【正文】 (十一)其它：外院資料，臨床路徑表單等 第一百八十九條 產(chǎn)科出院病案排序(一)住院病案首頁(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)產(chǎn)科入院記錄44(五)產(chǎn)時(shí)總結(jié)記錄(六)產(chǎn)程記錄(七)產(chǎn)程圖(八)按第一百八十六條中“出院病案排序”第（六）～（二十）的順序排列(九)新生兒出院病案(十)門診病歷(十一)其它：外院資料，臨床路徑表單等第五節(jié) 新生兒病案排序第一百九十條 新生兒住院病歷順序(一)新生兒體溫單(二)新生兒長期醫(yī)囑單(三)新生兒臨時(shí)醫(yī)囑單(四)新生兒記錄(五)新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄(六)新生兒有關(guān)的知情同意書，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等(七)新生兒出生及出院記錄(八)新生兒其他第一百九十一條 新生兒出院病案順序(一)新生兒出生及出院記錄45(二)新生兒記錄(三)新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄(四)新生兒有關(guān)的知情同意書，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等(五)新生兒長期醫(yī)囑單(六)新生兒臨時(shí)醫(yī)囑單(七)新生兒體溫單(八)新生兒其他第二篇：病歷書寫規(guī)范四、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預(yù)防措施、療效評估等。六、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。八、搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。具體要求如下：凡為危重癥搶救的病歷都需要認(rèn)真、詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。搶救過程中，需其他科室參加時(shí)，應(yīng)立即邀請有關(guān)科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無副主任醫(yī)師在場時(shí)，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應(yīng)參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫(yī)師參加搶救。生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上。九、有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。十、會(huì)診記錄會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及履行患者告知等內(nèi)容。腸道手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備等，并需詳細(xì)記錄具體方法及用藥劑量。又如：糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。具體要求如下：凡屬新開展的手術(shù)或患者病情較重、手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，各個(gè)科室的術(shù)前討論病種應(yīng)在醫(yī)務(wù)科（處）備案。記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級醫(yī)師簽名。具體要求如下：詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關(guān)的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術(shù)，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關(guān)情況。根據(jù)有關(guān)訪視結(jié)果，全面了解手術(shù)病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險(xiǎn)所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。具體要求如下：各種手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理辦法實(shí)施。記錄內(nèi)容包括：何種麻醉及是否成功、手術(shù)部位消毒方法、患者手術(shù)體位、手術(shù)切口、解剖部位、手術(shù)中探查臟器的順序、手術(shù)中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標(biāo)本大小、外觀及其去向，關(guān)腹（胸、顱、盆）腔前，清點(diǎn)紗布、器械數(shù)量是否核實(shí)準(zhǔn)確。手術(shù)醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽字；第二助手不能書寫手術(shù)記錄。十六、手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對?；颊唠x開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應(yīng)粘貼在病歷中。頂格書寫記錄時(shí)間，正中書寫“術(shù)后首次病程記錄”，另起一行書寫應(yīng)記錄的內(nèi)容。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。二十、死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。⑵評價(jià)診斷、治療及其他相關(guān)行為。要求經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者雙簽字。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科記錄”。病歷書寫規(guī)范——會(huì)診記錄的書寫要求病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請?jiān)簝?nèi)外有關(guān)科室會(huì)診時(shí)，由住院醫(yī)師填寫“會(huì)診早請單”，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。被邀會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急診病人應(yīng)及時(shí)會(huì)診，慢性病人在48小時(shí)內(nèi)會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。（5）麻醉的選擇。（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。（7）會(huì)診申請單。（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。（15）以前住院病歷。（3）住院病歷或入院記錄。（7）會(huì)診申請單。（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。（15）以前住院病歷。大點(diǎn)序號用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其后為點(diǎn)，日期及其每個(gè)大點(diǎn)段落為兩端對齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時(shí)間中間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）。轉(zhuǎn)發(fā)分享：第四篇：病歷書寫規(guī)范牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范一、總體框架：頁邊距：，右側(cè)46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3， 頁腳：總高為8，、時(shí)間：樣式為“ 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時(shí)10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應(yīng)規(guī)定應(yīng)用，：除時(shí)間、日期中的標(biāo)點(diǎn)及頁眉處冒號以外，其他標(biāo)點(diǎn)符號均在中文輸入法下輸入，、語句：病歷中應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應(yīng)當(dāng)精煉、準(zhǔn)確、無歧義、無重復(fù)，語句通順，條理清晰，標(biāo)點(diǎn)符號使用得體，：邊框無；邊框修改方法：（若復(fù)制標(biāo)準(zhǔn)病歷，則可省略）若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側(cè)出現(xiàn)格式和樣式的選項(xiàng) →向下拉，找到并點(diǎn)擊“頁眉”旁的三角形符號 → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動(dòng)更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認(rèn)；段落單倍行距、居中，其他默認(rèn)；：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認(rèn)；段落默認(rèn)值；其中，冒號為英文輸入法下輸入；每個(gè)項(xiàng)目間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、下劃線選“字下劃線”下方第一個(gè)（連續(xù)細(xì)線），其他默認(rèn)；段落：行距固定值4，其他默認(rèn)，“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時(shí)入出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄（另立一頁）； ℃、108/L、544 mmBUN 5 mmol/L、COHCO3，檢查項(xiàng)目之表達(dá)字母用大寫，單位之表達(dá)字母用標(biāo)準(zhǔn)方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應(yīng)之上標(biāo)、下標(biāo)表示，二、頁腳：插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小五、其他默認(rèn)，段落居中、其他默認(rèn)值，三、首次病程記錄：：第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認(rèn)；段落“段后”自動(dòng)，單倍行距、居中，其他默認(rèn)。（13）體溫單（順序）。（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。（5）病程記錄。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）病歷首頁。（13）住院病歷質(zhì)量評定表。（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。家屬或單位代表對手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）體溫單（逆序）。（3）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯(cuò)的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員以及會(huì)診醫(yī)師對病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。會(huì)診請求科室應(yīng)簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會(huì)診目的及要求。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。第三篇：病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。二十四、病危?。ㄖ兀┩ㄖ獣∥＃ㄖ兀┩ㄖ獣侵敢蚧颊卟∏槲！⒅貢r(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。二十一、手術(shù)同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。具體要求如下：凡死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論。死亡病例進(jìn)行尸體解剖時(shí)要簽“尸體解剖告知書”。如果是危重、疑難、復(fù)雜病例，術(shù)后72小時(shí)至少訪視三次，每天一次。十八、麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作不得提前填寫表格。具體要求如下：麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程。手術(shù)結(jié)果：標(biāo)本肉眼所見，記錄切除標(biāo)本的肉眼觀察記錄，手術(shù)中標(biāo)本是否送病理科及標(biāo)本件數(shù)。手術(shù)記錄是由術(shù)者在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的記錄手術(shù)全過程的醫(yī)療文書，同時(shí)具備法律效力性和法律責(zé)任性，個(gè)別術(shù)者確實(shí)因故不能及時(shí)書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術(shù)者審核后簽字確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。根據(jù)麻醉前訪視和擬實(shí)施手術(shù)及麻醉方法的要求和特點(diǎn)，向患者或法定代理人或授權(quán)人詳細(xì)說明麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。同時(shí)了解化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)須進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊功能測定。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。主持人意見應(yīng)具體，包括對手術(shù)方案和麻醉方式的選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差而需要臨時(shí)改變的手術(shù)方案，知情告知中的情況，患者費(fèi)用來源情況以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急措施等。十二、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。⑵術(shù)中注意：術(shù)中依手術(shù)解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術(shù)的影響或手術(shù)對某種伴隨疾病的影響。手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：依手術(shù)方式、疾病種類及其特點(diǎn)而相應(yīng)進(jìn)行的手術(shù)前準(zhǔn)備工作。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功