【正文】 四條 體溫單、醫(yī)囑單、檢驗粘貼單和護理記錄單同住院病歷。未設(shè)檔案管理部門的醫(yī)療機構(gòu)，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。(三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第一診斷。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。注意用詞準確。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明。第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。(三)既往史書寫同首次入院記錄。第五十四條 患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄。第四章 病程記錄 第一節(jié) 首次病程記錄第五十六條 首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。第五十九條 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。(二)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。原則上不能空行。第六十四條 手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。第六十八條 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄 第七十一條 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。第七十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。第四節(jié) 交（接）班記錄第七十五條 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。第七十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記錄”。第八十二條 轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī) 師簽名等。第六節(jié) 階段小結(jié)第八十五條 階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。第九十六條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。第一百零一條 內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察事項等。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第一百零七條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。第一百零九條 常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。第一百一十二條 申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。第一百一十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。第四節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄第一百一十六條 麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄，應(yīng)另頁書寫。（二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當有記錄及簽名。第一百二十一條 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。第七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄第一百二十三條 手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。第八節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄第一百二十五條 麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。第一百二十八條 記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第十節(jié) 死亡記錄第一百三十條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第一百三十二條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。第一百三十四條 討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。第六章 知情同意書 第一節(jié) 手術(shù)同意書第一百三十六條 手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百四十一條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。第五節(jié) 病危（重）通知書第一百四十四條 病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。通知患者病危（重）后，應(yīng)即時書寫相關(guān)的病程記錄。其他人員不得下達醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明開具時間，具體到分鐘。搶救或手術(shù)結(jié)束時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。第一百五十四條 醫(yī)囑內(nèi)容與順序為：(一)護理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護理常規(guī)護理；(二)護理級別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護理要求，如陪護等；(六)病?；虿≈兀?七)生命監(jiān)測項目；(八)一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。(三)另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。(一)在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”。(三)藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。(六)一組藥物混合應(yīng)用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。第一百六十一條 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。每個檢驗或檢查項目逐項單列。出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。第一百六十三條 輔助檢查報告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。(四)申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。第一百六十六條 檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應(yīng)按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(二)檢驗發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)附正常值；需報告危急值者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(二)報告單應(yīng)描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病。第一百七十四條 打印病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。入院記錄、病程記錄中，除頁眉和頁腳外盡量采用宋體、四號字排版；病歷中其他部分盡量按上述原則排版。臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。(十一)知情同意書順序為輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。(十六)護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關(guān)記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。五、交接班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。七、階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。⑵經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。應(yīng)當在操作完成后由操作者即刻書寫。會診記錄應(yīng)另頁書寫。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。具體要求如下：手術(shù)指征：寫出符合實施手術(shù)所具備的條件依據(jù)，明確無手術(shù)禁忌癥，如：可以通過手術(shù)方式去除病灶、手術(shù)止血，挽救生命等。注意事項：⑴術(shù)前準備：包括常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)局部準備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。發(fā)言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無禁忌癥，對手術(shù)方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。十三、麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。認真查體，針對與麻醉實施密切相關(guān)的器官或部位進行重點檢查。對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術(shù)前訪視記錄單中。十五、手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)分級管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）備案。必須詳細準確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥（抗生素使用等）、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護室或麻醉恢復(fù)室。如改變原手術(shù)計劃、術(shù)中更改手術(shù)方式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，手術(shù)記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。十七、術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。術(shù)后應(yīng)特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。根據(jù)手術(shù)疑難、復(fù)雜程度，麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時內(nèi)進行訪視。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。⑶可總結(jié)的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進措施。二十二、麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預(yù)測結(jié)果時，需進行危（重）病例討論?；颊咿D(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負責送出?？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。對大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報單”，交醫(yī)務(wù)科審批。（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。（6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。（4）?？撇v。（8）責任制護理病歷。（12）病歷首頁。（4）?？撇v。（8）責任制護理病歷。（12）醫(yī)囑單（順序）。（16）死亡病人的門診病歷。小點序號用阿拉伯數(shù)字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.