【正文】 ，最后一次記為搶救失敗。指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)簽名。按搶救次數(shù)，在臨時(shí)醫(yī)囑上要有響應(yīng)的搶救醫(yī)囑。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。討論目的的必須明確，具體內(nèi)容包括：對(duì)本病例的診斷、治療。(十八)檢驗(yàn)的報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。(十七)住院病案首頁(yè)(十八)入院證(十九)門(mén)診病歷(二十)其它：外院資料，臨床路徑表單等 第一百八十六條 出院病案排序（歸檔病歷）(一)住院病案首頁(yè)(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)入院記錄(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以?xún)?nèi)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的大病歷）(六)病程記錄(七)死亡討論記錄(八)術(shù)前討論記錄42(九)麻醉術(shù)前訪視記錄(十)會(huì)診記錄（按時(shí)間先后排序）(十一)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序?yàn)槁樽碛涗?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)等。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表41(十四)檢查報(bào)告單排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。第十一章 病案排序第一百七十九條 病案排序的目的是方便醫(yī)務(wù)人員查找相關(guān)資料，便于統(tǒng)計(jì)、交流，以及醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療評(píng)價(jià)工作。第一百七十七條 同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號(hào)及排版格式。(二)按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第九章 護(hù)理文書(shū)與病案首頁(yè)第一百七十一條 護(hù)理文書(shū)參照河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)?2011?106號(hào)）要求書(shū)寫(xiě)。第三節(jié) 檢查單第一百六十九條 檢查申請(qǐng)單(一)患者門(mén)診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。第二節(jié) 檢驗(yàn)單第一百六十七條 檢驗(yàn)申請(qǐng)單(一)患者在門(mén)診或住院期間的檢驗(yàn)申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。(五)臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。第一百六十四條 申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求：(一)申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。第八章 輔助檢查報(bào)告單 第一節(jié) 輔助檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求第一百六十二條 輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。需做藥物過(guò)敏皮試（如青霉素皮試）時(shí)，醫(yī)囑后標(biāo)注括號(hào)；陽(yáng)性結(jié)果用紅筆書(shū)寫(xiě)“＋”，陰性結(jié)果用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě) “－”，由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號(hào)內(nèi)。（一）開(kāi)具項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過(guò)敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、34 輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理、臨時(shí)治療、出院帶藥等。(七)成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開(kāi)具醫(yī)囑。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時(shí)可以省略。第一百五十八條 注意事項(xiàng)：(一)每行內(nèi)容左頂格書(shū)寫(xiě)；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫(xiě)不完時(shí)，應(yīng)另起行空2格書(shū)寫(xiě)；如第二行仍未寫(xiě)完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對(duì)齊書(shū)寫(xiě)，不能寫(xiě)入鄰近格內(nèi)。(四)重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)把未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書(shū)寫(xiě)當(dāng)日新開(kāi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑。第一百五十五條 取消長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，直接書(shū)寫(xiě)與起始日期、時(shí)間相同的取消日期、時(shí)間并簽名。第二節(jié) 長(zhǎng)期醫(yī)囑單第一百五十一條 長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效的書(shū)面醫(yī)學(xué)指令。（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。第一百四十九條 麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的開(kāi)具按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時(shí)，可由醫(yī)師寫(xiě)明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)第一百四十二條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。第一百三十九條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第一百三十七條 記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。第一百三十五條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。出、入院診斷有差異時(shí)，應(yīng)在診療經(jīng)過(guò)中說(shuō)明診斷變更的原因。第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。輸血的患者還應(yīng)核對(duì)血型和用血量。第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（三）麻醉記錄的基本項(xiàng)目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱(chēng)，參加手術(shù)人員，術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。（一）所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱(chēng)。第三節(jié) 術(shù)前討論記錄第一百一十三條 術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級(jí)手術(shù)），術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論?？崎g會(huì)診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱(chēng)的醫(yī)師完成。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱(chēng)。第五章 特殊記錄 第一節(jié) 疑難病例討論記錄第一百零四條 疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或 副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應(yīng)書(shū)寫(xiě)在疑難病歷討論本中。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫(xiě)成手術(shù)記錄。第九十九條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)”。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第九十三條 內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。第七節(jié) 搶救記錄第八十八條 搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。第八十六條 階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第八十三條 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱(chēng)。第七十六條 交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接 班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。其他部分同“日常病程記錄”。第七十二條 上級(jí)醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。第六十九條 出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。第六十五條 日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果，會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，輸血過(guò)程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。第二節(jié) 日常病程記錄第六十二條 日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。(三)診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過(guò)診治計(jì)劃體現(xiàn)出對(duì)患者的整體診治思路。第六十條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄”。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書(shū)面認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。(四)半年內(nèi)再次入院者，個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒(méi)有變化，可以寫(xiě)“同上次入院記錄”。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。診斷不明確時(shí)在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫(xiě)為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。應(yīng)分類(lèi)、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查號(hào)。心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。體溫、脈搏、呼吸、血壓?jiǎn)为?dú)一行書(shū)寫(xiě)。家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加雙引號(hào)（“”）以示區(qū)別。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥 狀、可能的原因或誘因。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱(chēng)代替主訴。入院情況分為一般、急診、危重。第五十條 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第四十七條 三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。第四十五條 急診留觀病歷應(yīng)單列編號(hào)，并在相應(yīng)留住觀察患者登記本內(nèi)登記。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。(四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。第四節(jié) 急診留觀病歷第四十一條 急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單。患者首次就診時(shí)可在門(mén)診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門(mén)診號(hào)。第三十五條 復(fù)診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。第三十一條 門(mén)（急）診檢查的化驗(yàn)單可以粘貼在化驗(yàn)單粘貼處。第三十條 患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即刻完成。第二十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十三條 門(mén)（急）診手冊(cè)或門(mén)診病歷中，對(duì)疾病的判斷書(shū)寫(xiě)為“初步印象”；急診留觀病歷中書(shū)寫(xiě)為“初步診斷”。第二十一條 患者每次就診均應(yīng)書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷?；颊邿o(wú)法定代理人或者法定代理人無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的關(guān)系人簽署同意書(shū)。第十五條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。第十二條 入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。第十一條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱(chēng)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)簽名），注明職稱(chēng)及修改時(shí)間。同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)3處或累計(jì)超過(guò)10個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷 1 資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。(二)按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第二條 病歷的類(lèi)型(一)按種類(lèi)分：門(mén)（急）診手冊(cè)、門(mén)診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。第五條 書(shū)寫(xiě)病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。第八條 病歷書(shū)寫(xiě)人在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。(二)修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。(二)病歷中所有時(shí)間一律采用24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占2位數(shù)，如8點(diǎn)30分書(shū)寫(xiě)為08：30。因患方因素導(dǎo)致患者離院時(shí)未收到的報(bào)告單，由患者所在科室送達(dá)病案管理部門(mén)，統(tǒng)一歸入病案。第十八條 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。用門(mén)（急）診手冊(cè)的由患者保管，用門(mén)診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應(yīng)部門(mén)保管。第二十二條 急診患者的病歷，就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。門(mén)診會(huì)診情況、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師診查過(guò)程和指示意見(jiàn)，均由經(jīng)治醫(yī)師如實(shí)記錄在門(mén)（急）診病歷中。第二十九條 手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。復(fù)診主訴可寫(xiě)“病史同前”或不寫(xiě)，現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無(wú)不良反應(yīng)、有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)等。第三十四條 初診記錄內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。第三十七條 二級(jí)甲等以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立檔案管理部門(mén)，門(mén)診病歷由檔案管理部門(mén)統(tǒng)一管理。第四十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門(mén)（急）診患者的檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)診病歷。(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗(yàn)和檢查結(jié)果）。(二)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)記錄查房?jī)?nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱(chēng)。第四十