病歷書寫制度（5篇）(文件)
【正文】 人簽名認可?；颊咚劳龊?，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字。(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(四)、住院病歷的書寫要求:,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術應按疾病和手術分類名稱填寫。間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診’字樣。門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填人病程記錄內(nèi)。1出院總結和死亡記錄應在當日完成。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師寫記錄并簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。(四)住院病歷的書寫要求：并在病歷上寫明住院的新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。請求他科會診，應將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。,必須于24小時內(nèi)進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明“初診”字樣。(三)、門診病歷的書寫要求:。第四篇：病歷書寫制度病歷書寫制度(一)、病歷記錄應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫(yī)患合同。（五）醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應進行首次查房。（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。術前一定要有患者同意書。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。日常病程記錄內(nèi)容包括：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。（二）病程記錄書寫要求：
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