【正文】 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。(三)門診病歷的書寫要求：要簡(jiǎn)明扼要。、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。、診斷和處理意見并簽字。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記?；颊叱鲈汉螅?jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。二、門診病歷書寫要求（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死 亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。⑼手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。⑸再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。二、嚴(yán)格病歷書寫。4 醫(yī)保辦、物價(jià)辦質(zhì)控檢查。五、借閱病歷時(shí)需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內(nèi)容及空項(xiàng)必須按要求如實(shí)填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長(zhǎng)假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第1日歸檔。八、病程記錄應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，應(yīng)記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時(shí)應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者的記錄及患者家屬對(duì)診治工作的意見。四病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。九、危重病人隨時(shí)記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應(yīng)記錄十、階段小結(jié)：①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。二部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報(bào)后前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。六、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個(gè)出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得借出。5 所有病歷復(fù)印工作。各科的病歷書寫，必須嚴(yán)格地按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局下達(dá)的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī) 定的要求和內(nèi)容書寫。⑹病員入院后，必須 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措 施，并記于病程記錄內(nèi)。⑽凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。凡做病 理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病歷解剖記錄及病理診斷。（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。對(duì)入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書寫24小時(shí)入出院記錄。住院時(shí)間過長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。（二）病程記錄書寫要求：首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要