【正文】 學(xué)習(xí)態(tài)度問題是一個(gè)嚴(yán)肅的問題，在之前多是被動(dòng)的去學(xué)習(xí)，沒有認(rèn)識(shí)到這些知識(shí)技能在行醫(yī)生涯中的重要性，更沒有去理解病歷書寫中各個(gè)部分的意義及目的。當(dāng)患者癥狀、體征及已有輔助檢查不足以排除提出的相似疾病時(shí)，應(yīng)提出補(bǔ)充檢查以排除或確診。病人自述:下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會(huì)又想解等。檢查病歷各個(gè)部分是否有關(guān)于鑒別診斷的內(nèi)容，重點(diǎn)看現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查部分是否有這些內(nèi)容，通過這些內(nèi)容，可以體現(xiàn)和那些疾病相鑒別。㈧、初步診斷及簽名初步診斷是根據(jù)全部病史及初步檢查的結(jié)果，通過綜合判斷分析，對(duì)病人現(xiàn)有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫在病歷紙的右側(cè)，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱應(yīng)以國(guó)際疾病分類為準(zhǔn)。體格檢查的內(nèi)容，從大的項(xiàng)目來說應(yīng)包括：一般情況、頭頸部、胸部、腹部、肛門外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、?？魄闆r等內(nèi)容?，F(xiàn)病史中容易出現(xiàn)的問題主要有：①條理不清，病人說什么就記什么，猶如過去的帳房先生記的“流水帳”；②缺乏對(duì)臨床癥狀的詳細(xì)和系統(tǒng)的描寫；③缺乏對(duì)臨床上的陰性癥狀的描寫，從而顯得鑒別診斷資料不足；④病人的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等內(nèi)容常常遺忘，⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范。寫過病歷的同學(xué)都有這樣的體會(huì)，臨床上難寫的或?qū)懖缓玫牟∈?，往往是那些診斷不明或自己不熟悉的病例或疾病，這是因?yàn)?，這類病史的特點(diǎn)不易把握，所以就覺得難寫?，F(xiàn)病史難寫，主要難在要寫的內(nèi)容不象病歷其它部分內(nèi)容相對(duì)固定，而是不同的疾病要敘述的內(nèi)容不同，即使是同一疾病在不同的病人表現(xiàn)也是不同的，對(duì)于復(fù)雜的病例寫現(xiàn)病史還需要有一定的綜合能力和書面表達(dá)能力，加之同學(xué)們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，不能很好地把握疾病的特點(diǎn)，因而寫出來的病史不能反映疾病的特點(diǎn)。一份完整的入院病歷應(yīng)包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內(nèi)容。關(guān)于這一點(diǎn)，同學(xué)們應(yīng)該養(yǎng)成一個(gè)好的習(xí)慣，哪怕是不吃飯、不睡覺也要按時(shí)完成病歷的書寫，因?yàn)檫@本身是病歷書寫的基本要求，也是學(xué)習(xí)態(tài)度和工作責(zé)任心的體現(xiàn)。對(duì)病人來說，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個(gè)病人的大半身的病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，這不僅有利于對(duì)病人的病情觀察和治療的連續(xù)性，而且其本身就是一份很好的臨床教學(xué)和科研素材。八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。七、病歷中其他記錄的書寫要求：病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危患者觀察病情變化的注意事項(xiàng)。入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成?；颊咝枳≡簳r(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。二、門診病歷書寫要求：要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。其它醫(yī)護(hù)記錄亦應(yīng)反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合情況。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級(jí)醫(yī)師審閱。如因患者病重未能詳查而在24小時(shí)內(nèi)不能完成入院病歷時(shí)，則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時(shí)完成；入院病歷可待情況許可時(shí)補(bǔ)足。所述各類事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。四肢：有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強(qiáng)直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。肛門、直腸：視病情需要檢查。觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng))。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第5肋間距正中線的距離(cm)表示。頸部：對(duì)稱，強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。皮膚、黏膜：顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布?；橐鍪?marital history)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。既往史(past history)1．預(yù)防接種及傳染病史。5．記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精煉，一般在1～2句，20字左右。6．診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。2．藥物及其他過敏史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等)。胸部：胸廓(對(duì)稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。神經(jīng)反射：生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。病歷摘要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。入院病歷不可代替入院記錄。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。大批收容時(shí)，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。10．各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡(jiǎn)潔確切，通俗易懂。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及