病歷書寫和處方制度-免費閱讀
【正文】 答案：一、填空題畫一斜線 1 7君、臣、佐、使客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范10二、選擇題CCDDADCBD三、判斷題11（X）其余都是（√）四、問答題 答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。（）醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師可以自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。A、藥品通用名稱； B、復(fù)方制劑藥品名稱； C、新活性化合物的專利藥品名稱；D、藥品的商品名或曾用名。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照 的順序排列。同時藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯數(shù)字書寫。西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當單獨開具處方。（9）醫(yī)師簽全名（右下方）門診復(fù)診病歷記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動，應(yīng)做到簡要辯證分析。（兩周歲以下小兒需查指紋）。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。(二)處方書寫處方應(yīng)遵循《處方管理辦法》，要求字跡清楚、項目書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項應(yīng)按實足“歲”或“月”填寫。規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。216。216。*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供。第二篇：病歷、處方書寫門診病歷與處方書寫規(guī)范一、門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。（《處方管理辦法》第十四條。（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。醫(yī)師應(yīng)簽全名。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。： 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。二、處方制度、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。一般用拉丁文或中文書寫。，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。輔助檢查結(jié)果：靈活掌握216。每種藥物或療法各寫一行。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。處方藥應(yīng)當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。開具的藥品功效不能重復(fù)。處方必須由
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