病歷書寫規(guī)范管理制度(文件)
【正文】 生醫(yī)學(xué)證明》是依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》出具的，具有醫(yī)學(xué)法律效力的證明。根據(jù)嬰兒出生狀態(tài)填寫，字跡清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確、不得涂改和弄虛作假。 （ 3）新生嬰兒父母姓名、身份證編號須依據(jù)公安機(jī)關(guān)簽發(fā)的有效身份證件填寫。 《出生醫(yī)學(xué)證明》交新生嬰兒父母或監(jiān)護(hù)人妥善保管，任何人不得出賣、轉(zhuǎn)讓、出借和私自涂改。 （二）補(bǔ)發(fā)程序： （ 1） 新生兒父母持本人身份證、戶口本及其復(fù)印件各一份（ A4 紙）到區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科申請補(bǔ)發(fā)，并填寫《出生醫(yī)學(xué)證明》申請、審核表。孕產(chǎn)婦死亡討論及報(bào)告制度 一、孕產(chǎn)婦死亡定義：指婦女從妊娠開始至妊娠結(jié)束后 42 天內(nèi)，不論妊娠各期和部位，包括內(nèi)外科原因，計(jì)劃生育手術(shù)，宮外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因 (如車禍、中毒等 )死亡。 五、 上報(bào)的孕產(chǎn)婦死亡要 詳細(xì)填寫《孕產(chǎn)婦死亡病例登記表》。 八、報(bào)告內(nèi)容：孕產(chǎn)婦死者姓名、年齡、現(xiàn)住址、戶籍、首診地點(diǎn)、分娩地點(diǎn)及時(shí)間、死亡地點(diǎn)及時(shí)間、死亡初步診斷等。 四、 對死亡病例討論應(yīng)該高度重視，實(shí)事求是，明確死因，吸取教訓(xùn)。 24 小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告區(qū)婦幼保健院。值班人員不得擅自離開分娩室。 ４．值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，分娩后及時(shí)消毒。 高危孕產(chǎn)婦管理制度 及搶救、 轉(zhuǎn)診制度 為降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率進(jìn)一步加強(qiáng)高危妊娠管理工作，我院按照上級文件精神制定高危孕產(chǎn)婦管理制度，具體 如下： ，開展早孕、中、晚（或臨）高危妊娠評分篩查，指導(dǎo)孕期產(chǎn)前檢查。 做好宣傳動員，使孕婦和家屬明白高危妊娠對母親和嬰兒的危害，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)。 8. 病人出院時(shí)要將病人住院期間情況、治療經(jīng)過、出院后注意事項(xiàng)等反饋到村衛(wèi)生所，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后訪視，保健指導(dǎo)，以利于產(chǎn)婦康復(fù)。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡著，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。 ，以最快速度救治急危重癥孕產(chǎn)婦。 ，對高危孕婦要做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，并實(shí)行專案管理， 查出高危孕婦要及時(shí)登記、預(yù)約下次檢查日期。 ８．產(chǎn)婦在產(chǎn)后留分娩室觀察一小時(shí)，無特殊情況送回病房。 ５ ．嚴(yán)格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。 ３．工作人員進(jìn)入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。 八、 報(bào)告內(nèi)容：圍產(chǎn)兒母親姓名及年齡、出生天數(shù)、戶籍、首診地點(diǎn)、分娩地點(diǎn)及時(shí)間、死亡地點(diǎn)及時(shí)間、死亡初步診斷等。 六、報(bào)告對象：我鎮(zhèn)內(nèi)及所轄村屯死亡的圍產(chǎn)兒。 二、 凡死亡的病例， 一周內(nèi)進(jìn)行討論，確定診斷死因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn)。 七、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告時(shí)間和部門：在孕產(chǎn)婦死亡后 12 小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告管轄防保機(jī)構(gòu)，同時(shí)錄入婦幼信息系統(tǒng)上傳。 三、 設(shè)立死亡討論登記本，將病例討論經(jīng)過、結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。 （ 3） 未報(bào)戶口者補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證 明》正副頁；已上戶口者只補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》正頁。 本規(guī)定中的活產(chǎn)嬰兒指出生時(shí)有呼吸、心跳、臍帶搏動、隨意肌收縮四項(xiàng)生命體征之一的嬰兒。 《出生醫(yī)學(xué)證明》實(shí)行全國統(tǒng)一編號管理。 （ 1）嬰兒
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