【正文】 墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。(三)藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。(四)藥品劑量以阿拉伯數(shù)字表示，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點。(六)一組藥物混合應(yīng)用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。第三節(jié) 臨時醫(yī)囑單第一百五十九條 臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內(nèi)的書面醫(yī)學指令，應(yīng)在指令時限內(nèi)一次完成。第一百六十一條 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。（二）取消臨時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標注“取消”并簽名，書寫時間。每個檢驗或檢查項目逐項單列。某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時。出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。(一)檢驗內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。第一百六十三條 輔助檢查報告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。(二)申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。(四)申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。第一百六十五條 設(shè)輸血科的醫(yī)療機構(gòu)，配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內(nèi)由檢驗者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。第一百六十六條 檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應(yīng)按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、疾病名稱、送檢標本、檢查項目、申請和送檢日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。(二)檢驗發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)附正常值；需報告危急值者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。(二)報告單應(yīng)描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病。第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部要求及相關(guān)表格填寫，不得空項。第一百七十四條 打印病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。第二節(jié) 打印病歷的基本要求第一百七十五條 病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。入院記錄、病程記錄中，除頁眉和頁腳外盡量采用宋體、四號字排版；病歷中其他部分盡量按上述原則排版。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。第一節(jié) 門診病案排序第一百八十條 門診病歷排序(一)病歷首頁(二)病歷記錄39(三)特殊檢查報告單（按時間先后排序）(四)檢驗報告單（按時間先后排序）(五)醫(yī)學影像檢查資料等第一百八十一條 門診病案保存時間不少于15年第二節(jié) 急診留住觀察室病案排序第一百八十二條 急診留住觀察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長期醫(yī)囑單(三)臨時醫(yī)囑單(四)入觀察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查報告單第一百八十三條 急診出觀察室病案排序(一)入觀察室記錄(二)病程記錄(三)各種檢查報告單(四)長期醫(yī)囑單(五)臨時醫(yī)囑單(六)體溫單(七)護理記錄(八)其它第一百八十四條 急診留住觀察室病案的保存時間不少于15年。(十一)知情同意書順序為輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。(十六)護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關(guān)記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。(十二)知情同意書，順序為授權(quán)委托書，輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。(十九)體溫單（按日期先后排列）(二十)護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關(guān)記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。五、交接班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。七、階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務(wù)人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應(yīng)詳細記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。搶救成功次數(shù)的計算：⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。⑵經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。應(yīng)當在操作完成后由操作者即刻書寫。凡在麻醉下實施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應(yīng)包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結(jié)果。會診記錄應(yīng)另頁書寫。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。十一、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。具體要求如下：手術(shù)指征：寫出符合實施手術(shù)所具備的條件依據(jù)，明確無手術(shù)禁忌癥，如：可以通過手術(shù)方式去除病灶、手術(shù)止血，挽救生命等。如原發(fā)性甲狀腺機能亢進手術(shù)前口服碘劑。注意事項：⑴術(shù)前準備：包括常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)局部準備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。如：甲狀腺次全切除術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術(shù)的基本操作原則。⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。發(fā)言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無禁忌癥，對手術(shù)方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞句。十三、麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。認真查體，針對與麻醉實施密切相關(guān)的器官或部位進行重點檢查。了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術(shù)前訪視記錄單中。十四、麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。十五、手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)分級管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）備案。手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù)，在書寫繁簡上有所不同。必須詳細準確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥（抗生素使用等）、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護室或麻醉恢復(fù)室。記錄麻醉效果是否滿意。如改變原手術(shù)計劃、術(shù)中更改手術(shù)方式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，手術(shù)記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。十七、術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。具體要求如下：術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫。術(shù)后應(yīng)特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。根據(jù)手術(shù)疑難、復(fù)雜程度，麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時內(nèi)進行訪視。十九、死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。死亡記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。討論目的應(yīng)明確，內(nèi)容包括： ⑴對死亡原因的判定。⑶可總結(jié)的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進措施。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。二十二、麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。二十三、特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預(yù)測結(jié)果時，需進行危（重）病例討論。其內(nèi)容包括一般項目、病情小結(jié)，診斷和已進行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成，急診及時完成。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負責送出。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）?？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。會診時，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準備完成后進行。對大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報單”，交醫(yī)務(wù)科審批。每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計。（6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。（2）醫(yī)囑單（逆序）。（4）專科病歷。（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（8）責任制護理病歷。（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。（12）病歷首頁。（14）門診病歷、住院卡。（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。（4）?？撇v。［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（8）責任制護理病歷。（10）特殊檢查報告單。（12）醫(yī)囑單（順序）。（14）住院病歷質(zhì)量評定表。（16）死亡病人的門診病歷?！安≈締巍泵績蓚€字中間隔2個字符（即敲4下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認；段落為單倍行距、居中，其他默認，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認。小點序號用阿拉伯數(shù)字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.