【正文】 藥、氧療等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量等。小結(jié)、總結(jié)前先劃 一橫線，要求線直。（5）病情變化及護(hù)理措施欄主要記錄病情觀察、護(hù)理措施和效果。（6）死亡病人應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。（8）每次記錄結(jié)束均需簽全名。（1）新入院病人記錄入院時(shí)間，連續(xù)2天記錄病情變化、所給的治療、護(hù)理措施和效果等。（3）手術(shù)及特殊檢查要書寫手術(shù)名稱或檢查名稱、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、回病房時(shí)間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)，特殊檢查連續(xù)記錄2天，手術(shù)病人連續(xù)記錄3天。（5）給予特殊藥物，要寫明給藥劑量、用法、用藥后不良反應(yīng)及觀察情況。（7）I級護(hù)理病情穩(wěn)定的患者至少34天記錄1次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每周記錄1次。（9）病情觀察及護(hù)理措施、效果欄，每次記錄首行空兩個(gè)字，第二行起頂格書寫。3．手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者手術(shù)護(hù)理情況及術(shù)中所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。記錄方法：根據(jù)項(xiàng)目要求選擇、填寫、圖示或敘述。記錄要求：填寫完整、清楚、不漏項(xiàng)。手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù)理欄：記錄術(shù)前訪視情況、患者的特殊要求、術(shù)中特殊情況的觀察及護(hù)理、術(shù)后帶回病房液體等內(nèi)容。4．體溫單體溫單為表格式，內(nèi)容包括：患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、日期、住院 日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)、頁碼等。（2）眉欄各項(xiàng)和日期不得漏項(xiàng)。如遇新的或月份時(shí)，應(yīng)填寫年、月、日或月、日。如遇2次手術(shù)，可在術(shù)后第1日填寫成1（2）［（2）表示第2次手術(shù)］。②體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測量并記錄?！北硎疽笢?，“”表示口溫，“⊙”表示肛溫。”表示，呼吸用藍(lán)（黑）“連線要直，點(diǎn)線密接。復(fù)試體溫未降時(shí)，可在原體溫的右上方用藍(lán)（黑）墨水筆畫“V”表示。脈搏與呼吸相重，可在紅點(diǎn)外畫一藍(lán)（黑）圈表示。根據(jù)醫(yī)囑在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)記錄24小時(shí)出入液量?！癊”表示灌腸，1／E表示灌腸后排便一次，0／E表示灌腸后無排便，2／3E表示灌腸3 次后有2次排便，1若需記錄大便量時(shí)，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。（6）注意事項(xiàng)①新入院病人一日測四次T、P、R，連測三天。嬰兒出生后每天測2次體溫?！嬷g，一日測四次。④每周至少測體重、血壓各一次。⑥病人離院必須填寫暫時(shí)離院承諾書，并貼在相應(yīng)時(shí)間體溫單背面。5．醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。（1）醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。（2）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（4）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間，并簽名。護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑必須打印或填寫治療單，執(zhí)行完畢將治療單貼在長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）處。執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。開錯(cuò)醫(yī)囑時(shí)，可即時(shí)停止該醫(yī)囑，護(hù)士亦于同時(shí)間停止該醫(yī)囑。某項(xiàng)醫(yī)囑開錯(cuò)，或因故取消該醫(yī)囑時(shí)，可用紅墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第二個(gè)字開始處重疊書寫“作廢”或“DC”（Discontinue），并在其后用紅墨水筆簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間要具體，如“明晨7時(shí)留置導(dǎo)尿”等。（8）藥物皮膚試驗(yàn)，陰性用藍(lán)（黑）墨水或碳素墨水筆在醫(yī)囑上書寫“陰性”，陽性用紅墨水筆書寫“陽性（+）”。（9）醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，因病人預(yù)付款不夠等原因無法執(zhí)行時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴病人，并在醫(yī)囑上注明，簽字。 1首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B） 1有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時(shí)，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（B）A、24 B、48 C、36 D、72因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（C）A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、24 B、48 C、36 D、72對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情同意書。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向病程記錄內(nèi)容不包括（B）。內(nèi)容不包括（B）。A、10分鐘 B、24小時(shí) C、48小時(shí) D、30分鐘1手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（D）對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以上都是二、多選題：過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ABDE） E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE） 下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD） 交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD） 現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD） 、年齡、職業(yè)住院志的書寫形式包括（ABCD） 使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ABCD） 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD） 輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE） 門診病歷包含（ABCDE） 三、填空題：病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整）、（規(guī)范）原則。修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。四、判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（√）臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）三級醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級醫(yī)院不超過72小時(shí)。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（）1病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（）1中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）2病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（√）2）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單。（√）2一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（）2患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）3輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機(jī)構(gòu)名稱和檢查號(hào)。（√）3有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C(jī)轉(zhuǎn)化?？蓪懸伤圃\斷，但門診三次，仍未確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。中醫(yī)治療：方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項(xiàng)等。醫(yī)師簽名（蓋章）：初診記錄中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范復(fù)診日期：主觀癥狀的變化情況描述：客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。中成藥非藥物療法醫(yī)囑：醫(yī)師簽名（蓋章）：復(fù)診記錄范例姓名：劉 性別：女 年齡：29歲科別：內(nèi)科 時(shí)間：1994年2月5日（初診）主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。無畏寒、發(fā)熱等癥。語言清晰，呼吸均勻。既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過敏史。C，BP16/10kPa，心肺未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb113g/L 109/L 尿常規(guī)：GLU+ PRO+ WBC 0～5個(gè)/HP RBC 0～4個(gè)/HP辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)。診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎治法：清熱利濕通淋方：八正散加減：藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）梔子10g瞿麥10g茯苓10g黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。，忌房事