【正文】 和治療應(yīng)有操作記錄、履行告知義務(wù)和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項(xiàng)醫(yī)療行為。內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（2）會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。要求：患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容：患者一般情況，簡(jiǎn)要病情；術(shù)前診斷；手術(shù)指征；擬施手術(shù)名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫(xiě)或代號(hào)〉；擬施麻醉方式；手術(shù)時(shí)間；手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；手術(shù)預(yù)想（術(shù)中可能遇到的問(wèn)題及防范措施，術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等）（2）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。（3）麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。（5）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。要求：手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)標(biāo)本肉眼觀察及送檢情況；術(shù)中意外：發(fā)生時(shí)間、情節(jié)、處理過(guò)程及后果、上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)或參與處理的情況。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。（7）手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（10）術(shù)后病程記錄：術(shù)后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時(shí)記錄，3天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房記錄?？蓪?duì)照《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書(shū)寫(xiě)，應(yīng)于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄：⑴病?；颊咧辽倜刻?次，根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄。⑵病重患者至少2天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。⑵每周必須有一次科主任查房記錄。⑶搶救記錄中一定要有上級(jí)醫(yī)師在搶救現(xiàn)場(chǎng)參與搶救的記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄：⑴交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成。⑶轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。階段小結(jié)：住院時(shí)間較長(zhǎng)患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結(jié)：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)科室相關(guān)記錄：⑴術(shù)前一天必須有病程記錄。⑶術(shù)前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前小結(jié)的術(shù)前準(zhǔn)備中記錄其意見(jiàn)。⑸手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。⑺術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄：會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請(qǐng)接收科注意事項(xiàng)，并寫(xiě)明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見(jiàn)?；颊咿D(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書(shū)寫(xiě)，在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成，急診及時(shí)完成。院外會(huì)診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負(fù)責(zé)送出。若病情急，須在會(huì)診單左上角寫(xiě)上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）?？崎g會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄（注明具體時(shí)間），提出診斷及治療意見(jiàn)；集體會(huì)診或院外會(huì)疹由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”。會(huì)診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見(jiàn)面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫(xiě)明具體時(shí)間和聯(lián)系人。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。對(duì)大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫(xiě)好“特殊手術(shù)申報(bào)單”，交醫(yī)務(wù)科審批。每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專(zhuān)用單），由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審簽。（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對(duì)手術(shù)耐受能力的估計(jì)。（6）對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問(wèn)題的估計(jì)，以及防止這些問(wèn)題的措施。（2）醫(yī)囑單（逆序）。（4）專(zhuān)科病歷。（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報(bào)告單。（12）病歷首頁(yè)。（14）門(mén)診病歷、住院卡。（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。（4）專(zhuān)科病歷。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。（10）特殊檢查報(bào)告單。（12）醫(yī)囑單（順序）。（14）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。（16）死亡病人的門(mén)診病歷?！安≈締巍泵?jī)蓚€(gè)字中間隔2個(gè)字符（即敲4下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認(rèn)；段落為單倍行距、居中，其他默認(rèn)，每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)。小點(diǎn)序號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字后加半括號(hào)表示，括號(hào)后為點(diǎn)，小點(diǎn)及輔助檢查之每項(xiàng)段落為段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.女性，78歲。：：每個(gè)大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個(gè)小診斷之間用逗號(hào)“，”隔開(kāi)；兩個(gè)大診斷之間用分號(hào)“ ； ”隔開(kāi)，所有診斷為一段，示例: ①冠心?。ㄐ墓Ｐ停]律，心功能2級(jí)；②高血壓病？③慢性胃炎。：第一小點(diǎn)為三大常規(guī)、第二小點(diǎn)為生化檢查，第三小點(diǎn)為輔助檢查，（個(gè)人認(rèn)為前面三項(xiàng)可以合并為一點(diǎn)），第四小點(diǎn)為護(hù)理常規(guī)、體位、飲食（有必要時(shí)），第五小點(diǎn)為對(duì)因治療之方案，第六點(diǎn)為對(duì)癥治療之方案，第七小點(diǎn)為其他（當(dāng)有必要時(shí)），第八小點(diǎn)為建議轉(zhuǎn)院之方案（當(dāng)有必要時(shí)），：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；四、日常病程記錄：：包括上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)；段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認(rèn)，上接首志，不另起一頁(yè)，與首志間隔一行，上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時(shí)間同為一段，與時(shí)間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；病程記錄（查房記錄）中一般書(shū)寫(xiě)順序?yàn)椋海SXXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結(jié)果回報(bào)（陰性的最好也回報(bào)）→ 對(duì)病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時(shí)）→ 治療方案；病志中輔助檢查結(jié)果為數(shù)值的，最好用“ ↑ ↓ ”標(biāo)明該值是偏高或偏低，：上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，上級(jí)醫(yī)師簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；五、入院記錄：：第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落“段后”自動(dòng)，單倍行距、居中，其他默認(rèn)。段落：兩端對(duì)齊，“段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—2字符”，行距固定值20磅；個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史可合并，亦可獨(dú)立一段；“體格檢查”4個(gè)字與生命體征、各系統(tǒng)體查等同為一段，專(zhuān)科情況另為一段；：已用表格固定格式，保持姓名、性別、年齡等第一列邊距與下方正文平齊，入院診斷位于后1/2處，入院診斷后退2個(gè)字（敲4下空格鍵）為大診斷，大診斷后退1個(gè)字（敲2下空格鍵）為小診斷，每個(gè)診斷獨(dú)立一段（診斷可拷貝首志之診斷），字體為中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)；入院診斷：① 右眼角膜炎角膜云翳 ② 右眼結(jié)膜炎 24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次（多次）入院記錄、死亡記錄：診斷與正文平齊，“死亡記錄”每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵），其他字眼中無(wú)間隔，余均同入院記錄