【正文】 包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見及計劃；本科各級醫(yī)師特別是上級醫(yī)師和主任對診斷及治療的意見；新診斷的確定或原有診斷的修改、補充，并說明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記人；最后一次病程記錄要記錄出院時病情、交待門診治療、隨訪、注意事項及有關(guān)搶救情況記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時內(nèi)完成。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。時間要求每周1—2次。不得在首次病程記錄后面連續(xù)書寫為“首次病程記錄并上級醫(yī)師查房記錄”。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時組織的各級醫(yī)師參加的討論，也可邀請科外或者外院的有關(guān)專科醫(yī)師參加。疑難病例討論記錄記錄在病程記錄中。交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫的病程記錄?；颊咴谌朐翰蛔?4小時轉(zhuǎn)出到他科治療時，住院志可由轉(zhuǎn)人科室負責(zé)完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要由轉(zhuǎn)出科室完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計劃。主要是對原診斷的修改，新診斷的確定及新的治療方案的提出，并要求說明理由。如患者住院剛滿30天或者超過兩天即出院者，可免寫階段小結(jié)。記錄時間、搶救時間均應(yīng)具體到分鐘并注明搶救起止時間。搶救記錄內(nèi)容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關(guān)檢查結(jié)果，主持搶救的醫(yī)師等。書寫會診意見內(nèi)容應(yīng)包括會診醫(yī)師對病史的補充、會診體檢、對病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。申請會診科室醫(yī)師應(yīng)對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程中日期后注明“會診記錄”。會診時間要求：急會診可電話通知，10分鐘到位，平會診48小時到位，點名會診不超過72小時到位。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)．前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。其“簡要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)。如是中、大手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討論，不必另頁書寫術(shù)前小結(jié)。要在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險、不良后果和應(yīng)對措施進行討論。術(shù)前討論要求另頁書寫，于術(shù)前完成。在急診搶救手術(shù)前因病情危重而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救后及時在病程記錄中補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。病史摘要：主要是評估患者有無麻醉禁忌癥及麻醉中可能出現(xiàn)的風(fēng)險隱患及麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥。填寫時，其癥狀與體征及病史，陽性可用“+”表示，陰性可用“—”表示。麻醉記錄單說明麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術(shù)者、麻醉者和護士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫。各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時間記錄到分鐘。瞳孔、Sp0Pc0CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號填寫附記的填寫要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。手術(shù)總時間以手術(shù)劃刀時間到縫完皮膚的時間計算為準(zhǔn)。麻醉記錄單的原件歸人病歷，復(fù)印件可留存在科室。麻醉記錄格式及說明麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄單系指麻醉醫(yī)師用各種符號或文字按照時間順序記錄在表格中的麻醉經(jīng)過及處理措施。麻醉記錄的主觀部分包括麻醉總結(jié)、蘇醒評估、術(shù)后隨訪?！疤K醒評估”系指接受全麻的手術(shù)患者在麻醉結(jié)束后對其意識恢復(fù)情況進行評價的記錄，以制定蘇醒評估表格來記錄，應(yīng)在患者被送回病房前完成，患者離開蘇醒室時的實際得分≥4分。麻醉記錄（主觀部分）僅記1份。手術(shù)患者送回病房，由麻醉醫(yī)師向當(dāng)班護士交班，交（接）班者分別簽名。特殊情況下由第一助手醫(yī)師書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點情況、切口縫合方法等。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄頁中，以便備查。術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容及說明l、術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時書寫完成的病程記錄，應(yīng)記錄在病程記錄中，但應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標(biāo)題?！笆中g(shù)簡要經(jīng)過”欄中主要是描述重點手，術(shù)步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變原手術(shù)計劃的理由及出入量等情況。術(shù)后對特殊患者要隨時查看，對轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。授權(quán)委托書填寫說明患者基本情況由經(jīng)治醫(yī)師填寫。委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。為保證委托代理人簽署知情同意書的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場見證患者或監(jiān)護人簽署授權(quán)委托書。常用知情同意書格式及說明臨床常見知情同意書包括：治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書、輸血治療同意書、手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書等。常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。特殊情況下談話方式：如系由于保護性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護能力的，后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意。凡進行輸全血、成分血、特殊成分血及血液制品治療，必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師履行告知義務(wù)。若患者首次拒絕輸血后，因病情出現(xiàn)新的變化，醫(yī)師認為有必要采取輸血治療時，應(yīng)再次進行知情談話。出院記錄內(nèi)容說明l、出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。出院記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁一致。出院記錄要求詳細記錄出院時情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。出院記錄一式兩份內(nèi)容必須相符，不得有錯字或錯句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認真審查，發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)師書寫錯誤當(dāng)時可以修正并簽名有效。死亡記錄根據(jù)其家屬要求，如醫(yī)保報銷等可復(fù)制給死亡患者近親屬。入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁一致。入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。死亡時間由記錄醫(yī)師據(jù)實填寫，具體到分鐘。要求在患者死亡后一周內(nèi)完成。要求另頁書寫。三、醫(yī)囑規(guī)范l、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對患者處理意見的一種表格。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權(quán)的醫(yī)師（包括實習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名／實習(xí)醫(yī)生簽名）。藥名不能寫化學(xué)分子式，藥名和操作名稱不得任意簡化。每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間（具體到分鐘）。醫(yī)囑“取消”時，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑上面或后面用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽全名、注明取消的時間。凡取消醫(yī)囑的，應(yīng)在病程記錄中記錄原因。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。重整醫(yī)囑：在長期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑”欄第一行居中處，使用藍黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫(yī)囑”四個字，并在其下加劃單紅線。對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實際日期和時間。術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處置書寫。附：（1）順序 ①XX科常規(guī)護理 ②護理級別③飲食種類（普食、流質(zhì)。②兩種以上藥物組成一項醫(yī)囑時，每種藥物寫一行，如： 5％葡萄糖液5舶ml 地塞米松針劑10mg靜脈滴注1／日40滴／分10％氯化鉀針劑15m1（3）上述藥物若停用其中一種時，要全部停止此組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。（5）藥物分組書寫時，應(yīng)按照每組實際液體包裝量或者低于包裝量的實際液體使用量進行分組書寫。③醫(yī)囑不允許修改，出現(xiàn)文字書寫錯誤時，用紅色筆標(biāo)志“取消”并簽字注明日期。⑤一次臨時執(zhí)行完成的開臨時醫(yī)囑，一次以上的開長期醫(yī)囑。⑦臨時醫(yī)囑若作為記帳用時只能是記帳的憑證，醫(yī)保相關(guān)非醫(yī)囑項目記人臨時醫(yī)囑也只能作為記帳憑證。項目應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確、不能遺漏、字跡要清楚。需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請單的左上角注明“床頭!”或“急!”需要填寫的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡明扼要。申請檢查的部位、目的和特殊要求要注明。各種檢查報告單應(yīng)按其所列項目逐項填寫完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實反映情況為原則。凡復(fù)查病例，應(yīng)注意前后對比，詳盡描述病變的變化情況。各種檢查報告單，均須核對無誤后及時發(fā)出。各種檢查結(jié)果均應(yīng)登記人冊，以便必要時核對。