【正文】 請發(fā)出后10分鐘內到場。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。（√）門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）急診病歷書寫就診時間應當具體到時。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（B）內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（B）小時內據實補記，并加以注明。A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（B）小時內完成。由（D）醫(yī)師書寫。）按各科特點書寫一份出院記錄（格式附后）。突發(fā)腹痛兩小時急診就診，請書寫一份門診首診病歷。應當在操作完成后即刻書寫。1出院記錄有經治醫(yī)師在患者出院后 24 小時內完成。對待查病例應列出 可能性較大診斷。1入院記錄的初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院情況，綜合分析作出的診斷。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄 會診意見執(zhí)行情況。急診搶救記錄書寫內容及要求按照 住院病歷搶救病歷 書寫內容及要求執(zhí)行。病歷修改必須 錯字劃雙線 后注明修改時間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改。實習醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 經治醫(yī)師 簽名（在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 授權人 相一致。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該 機構名稱及檢查號。手術安全核查記錄應有 手術醫(yī)師、麻醉師 和 巡回護士 三方核對、確認并簽字。（√）三、填空題：（30分）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（√）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。（√）醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（）入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。（）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（B）個字 A、12 B、20 C、24 D、25非手術病人入院當天后的（C）小時內，經管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。A、24 B、48 C、36 D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。A、經治醫(yī)師 B、實習醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。第三篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷《病歷書寫基本規(guī)范》考試姓名 科室 成績一、選擇題：（10分）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄?！?。”。、特殊治療三、論述題（55”）。二、簡答題(15”)。 小時內完成，另立專頁，并在 位置標明“ ”。：對患者、及 等。，用 寫“ ”字樣，并用 簽名；如對初步認有改動，主治醫(yī)師用 另寫“ ”，并用 簽名。二、選擇題（每小題6分，共30分）首次病程記錄應當在患者入院幾小時內完成（）A、4小時B、6小時C、8小時D、10小時日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄，對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少記錄幾次（）A、2次B、1次C、3 次D、4次上級醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院幾小時內完成（）A、24小時B、12小時 C、48小時 D、36小時常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后幾小時內完成（）A、24小時B、48小時 C、36小時D、12小時手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后幾小時內完成（）A、48小時B、24小時 C、12小時D、36小時三、問答題（每小題20分，共40分）住院病歷內容包括哪些？轉科記錄內容包括哪些？第二篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷病歷處方培訓試卷單位： 姓名：一、填空題（30”）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員______________。門（急）診初診病歷記錄書寫內容應當包括___________、__________、_______、____________、___________、___________、_________________和______________、____________及___________和 ____________等。不得采用________、________、________等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷病歷書寫基本規(guī)范試卷（2010年版）科室：姓名：分數：一、填空（每空1分，共30分）病歷書寫應當________、________、________、________、_________________。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用_______________________,保留原記錄清楚可辨，并_____________________________________。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫________和________，采用________制記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后__________內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后__________內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后__________內完成。已完成錄入打印并簽名的病歷不得______________。、。，則簽名前注明“主治醫(yī)師”字樣，不需用紅筆。 天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。，可在該組醫(yī)囑內容 上用紅墨水筆重疊書寫“取消”字樣，在停止欄目內用 筆書寫停止時間，并，即表示該組醫(yī)囑作廢。5”。”?！薄?。由（D）醫(yī)師書寫。A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（B）小時內完成。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（B）小時內據實補記，并加以注明。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（B）內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（√）門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。（）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。（√）病歷的原始性、真實性不能被質疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。門診病歷必須在就診 時完成，住院病歷在病人住院后 24 小時內完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時完成。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷 及治療意見 和醫(yī)師意見等。醫(yī)務人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術后必須 即刻 書寫病程記錄。急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向。1會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。1各種“知情同意書”（手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見。如初步診斷為多項時，應當主次分明。1手術記錄應由主刀醫(yī)師在術后 24 小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 手術者 簽名。四、問答題：（50分）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。內容包括哪些？答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（內、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據各科特點書寫一份門診首診病歷，格式附后。出 院 記 錄科別 病區(qū) 床號 住院號姓名 張三 性別 年齡 X線號 CT號 入院時間： 出院時間： 住院： 天 入院診斷：出院診斷：入院情況：治療經過：出院情況：出院醫(yī)囑：、經治醫(yī)師：年 月日第四篇：答案病歷書寫基本規(guī)范試卷《病歷書寫基本規(guī)范》考試姓名 科室 成績一