【正文】 。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師 和 巡回護(hù)士 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（√）三、填空題：（30分）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。（√）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)（B）個(gè)字 A、12 B、20 C、24 D、25非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（C）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。A、24 B、48 C、36 D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試卷《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》考試姓名 科室 成績(jī)一、選擇題：（10分）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。”?！?。、特殊治療三、論述題（55”）。二、簡(jiǎn)答題(15”)。 小時(shí)內(nèi)完成，另立專(zhuān)頁(yè)，并在 位置標(biāo)明“ ”。：對(duì)患者、及 等。，用 寫(xiě)“ ”字樣，并用 簽名；如對(duì)初步認(rèn)有改動(dòng)，主治醫(yī)師用 另寫(xiě)“ ”，并用 簽名。第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試卷病歷處方培訓(xùn)試卷單位： 姓名：一、填空題（30”）。其中病歷特點(diǎn)內(nèi)容是什么？答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征, 包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。124 小時(shí) 手術(shù)者 簽名。1患方意見(jiàn)?；颊呷ハ?。即刻 書(shū)寫(xiě)病程記錄。有 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師 和 巡回護(hù)士機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 及 檢查號(hào)。其中病歷特點(diǎn)內(nèi)容是什么？出院記錄內(nèi)容包括什么？、診療計(jì)一、選擇題：（20分）15D C B B B610 A A B BC 19..D二、是非題：（10分）（√）（√）（）（√）（√）（）（√）（√）三、填空題：（30分）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)待查病例應(yīng)列出。1入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄。急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。病歷修改必須 后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得。實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫(xiě)病程記錄必須有 簽名（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 相一致。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該 及。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（）三、填空題：（30分）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)、。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。（）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。 科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。A、24 B、48 C、72 D、121下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（） 1病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（） 1患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（） 1患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（） 1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成 B 1病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程 1患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、5 B、6 C、7 D、8下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（）、手術(shù)名稱(chēng) 、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（）起施行。A、24 B、48 C、36 D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。第一篇：2012病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試卷2012年病例書(shū)寫(xiě)崗前培訓(xùn)姓名 科室 成績(jī)一、選擇題：（20分）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)（）個(gè)字 A、12 B、20 C、24 D、25非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。 1首次病程記錄的時(shí)間要精確到（） 1有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書(shū)寫(xiě)。 二、是非題：（10分）急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（）門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。（）常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。（）病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。門(mén)診病歷必須在 時(shí)完成，住院病歷在病人住院后 小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 小時(shí)完成。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。初診中醫(yī)門(mén)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，及 和醫(yī)師意見(jiàn)等。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 書(shū)寫(xiě)病程記錄。急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注 明。1會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。1各種“知情同意書(shū)”（手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。1手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，但必須有 簽名。四、問(wèn)答題：（40分）首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）劃等。就診 時(shí)后 24 小入院 8 小時(shí)完成。中醫(yī)四診、診斷 治療意見(jiàn)須有 經(jīng)治醫(yī)師 簽 授權(quán)人 相一致。錯(cuò)字劃雙線 得 修改。住院病歷搶救病歷1會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。1可能性較大診斷。124四、問(wèn)答題：（40分）首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。出院記錄內(nèi)容包括什么？入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。、。，則簽名前注明“主治醫(yī)師”字樣，不需用紅筆。 天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。，可在該組醫(yī)囑內(nèi)容 上用紅墨水筆重疊書(shū)寫(xiě)“取消”字樣，在停止欄目?jī)?nèi)用 筆書(shū)寫(xiě)停止時(shí)間，并，即表示該組醫(yī)囑作廢。5”。”?！薄?。由（D）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（√）門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。（）常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。（√）病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。門(mén)診病歷必須在就診 時(shí)完成，住院病歷在病人住院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時(shí)完成。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。初診中醫(yī)門(mén)