【正文】 頭醫(yī)囑。（√）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。（√）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（B）個字 A、12 B、20 C、24 D、25非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（C）小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。A、24 B、48 C、36 D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括哪些？輸血治療知情同意書是什么？其內(nèi)容包括？系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？第二篇：答案病歷書寫基本規(guī)范試卷《病歷書寫基本規(guī)范》考試姓名 科室 成績一、選擇題：（10分）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。四、問答題：（每題10分，共40分）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。1居民死亡醫(yī)學(xué)證明書應(yīng)由填寫。1手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有簽名。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄。完整的住院病歷還包括個系統(tǒng)回顧，系統(tǒng)回顧不能包括。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須書寫病程記錄。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該及。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和三方核對、確認(rèn)并簽字。（）三、填空題：（每空1分，共30分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)、。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實補(bǔ)記醫(yī)囑。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。（）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。、下列哪一項有創(chuàng)檢查（治療項目）允許不履行書面知情同意手續(xù)（）、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷（）。1書寫表格式病歷只限于（）以上技術(shù)職稱的醫(yī)師。A、1B、2C、3D、4常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、5B、6C、7D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。A、24B、48C、36D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。第一篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)考試試卷姓名科室成績一、選擇題：（每題1分，共20分）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書寫。A、1B、2C、3D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（）個字A、12B、20C、24D、25下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）（生命體征不平穩(wěn)） ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗主訴的寫作要求下列哪項不正確（）..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確1病歷書寫不正確的是（）A, 1問診正確的是（）1術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（） 1患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。（不包含住院醫(yī)師）（包含住院醫(yī)師）1主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過（）個。二、是非題：（每題1分，共10分）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（）門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。（）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。（）病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。門診病歷必須在時完成，住院病歷在病人住院后小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院小時完成。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。實習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有簽名。現(xiàn)病史是住院病歷的，內(nèi)容要求、。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。對待查病例應(yīng)列出。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后小時內(nèi)完成。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書上聯(lián)為，下聯(lián)交，作為注銷戶口和喪葬的證明。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。由（D）醫(yī)師書寫。A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時內(nèi)完成。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（B）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（√）門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。（）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。（√）病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。門診病歷必須在就診 時完成，住院病歷在病人住院后 24 小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時完成。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體