《病歷書寫規(guī)范》ppt課件(文件)
【正文】 單 住院病歷排序 ? 首先醫(yī)生電子病歷。 ? 急診科轉入的交接單要留存在病歷中，臨床接受科室及時填寫住院號。 ? 出院宣教可在出院前或當日宣教、評價。 ? 4期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉的外露，局部可出現壞死的組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。 ? 壓瘡分期：（可疑深部組織損傷期，不可分期的壓瘡 ) ? 1期：壓之不退的局限性紅斑，但皮膚完整。 住院患者風險評估單 ?壓瘡： ? 發(fā)生壓瘡的第一次要填寫類型、來源、部位、分級，續(xù)頁后可不在填寫。 ? 注意及時動態(tài)評分，防范措施要落實到位。 ? 氧氣鼻導管不需評分。 ? 存在問題 :護士、病人或家屬未及時簽名 ,簽名是不要使用圓珠筆。 ? 頁數勿忘，最后一行要有護士簽名。 住院患者護理記錄單 ? 適用于一般患者根據醫(yī)囑要求提供的基礎生命體征及觀察重點項目的記錄 ? 病重患者可用此記錄單記錄，但須說明原因，下病重和停病重都需注明。 ? 未使用醫(yī)學術語或用詞不當，未體現相應的?？铺攸c。 大小夜班要記得及時簽名。 醫(yī)囑單 ? 簽名不正確或未及時簽名。 護士需要書寫的護理文書
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