【正文】 根據(jù)手術者的年資及手術例數(shù)，在書寫繁簡上有所不同。記錄內(nèi)容包括：何種麻醉及是否成功、手術部位消毒方法、患者手術體位、手術切口、解剖部位、手術中探查臟器的順序、手術中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標本大小、外觀及其去向，關腹（胸、顱、盆）腔前，清點紗布、器械數(shù)量是否核實準確。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥（抗生素使用等）、術中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護室或麻醉恢復室。手術結果：標本肉眼所見，記錄切除標本的肉眼觀察記錄，手術中標本是否送病理科及標本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。手術醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應有術者簽字；第二助手不能書寫手術記錄。如改變原手術計劃、術中更改手術方式，需增加手術內(nèi)容或擴大手術范圍時，手術記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。十六、手術安全核查記錄手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。具體要求如下：麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內(nèi)容。三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作不得提前填寫表格。術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應粘貼在病歷中。十七、術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。具體要求如下：術后首次病程記錄應由手術者或第一助手書寫。頂格書寫記錄時間，正中書寫“術后首次病程記錄”，另起一行書寫應記錄的內(nèi)容。術后應特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。十八、麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。根據(jù)手術疑難、復雜程度，麻醉醫(yī)師于術后72小時內(nèi)進行訪視。如果是危重、疑難、復雜病例，術后72小時至少訪視三次，每天一次。十九、死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例進行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書”。死亡記錄應另頁書寫。二十、死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。具體要求如下：凡死亡病例必須進行死亡病例討論。討論目的應明確，內(nèi)容包括： ⑴對死亡原因的判定。⑵評價診斷、治療及其他相關行為。⑶可總結的經(jīng)驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施。二十一、手術同意書手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。要求經(jīng)治醫(yī)師和術者雙簽字。二十二、麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。二十三、特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。二十四、病危病（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報醫(yī)務科（處）。病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結果時，需進行危（重）病例討論。第三篇：病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范——轉科及接收記錄的書寫要求轉科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項目、病情小結，診斷和已進行的主要治療，轉科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉科的醫(yī)師及意見。轉科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉科記錄”。患者轉入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應寫接收記錄，緊接“轉科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應在轉科后24小時內(nèi)完成，急診及時完成。病歷書寫規(guī)范——會診記錄的書寫要求病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請院內(nèi)外有關科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實習醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務科同意后負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內(nèi)會診?？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內(nèi)容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。會診時，雙方醫(yī)師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。手術前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。術前討論應在術前準備完成后進行。一般中小型手術可由治療小組醫(yī)師討論。對大型手術、較復雜的手術、新開展的手術或致殘手術應由科主任主持全科討論，必要時請有關領導參加（醫(yī)務科科長或業(yè)務院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術申報單”，交醫(yī)務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結束后再補全手續(xù)。每一手術病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術前小結”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術前小結內(nèi)容包括： ［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］（1）術前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。（2）手術適應癥（指征）。（3）術前準備情況（病人的準備、手術組醫(yī)師和特殊器械的準備）。（4）擬施手術方案及具體的手術方法，病人對手術耐受能力的估計。（5）麻醉的選擇。（6）對術中、術后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入“手術同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯】（1）體溫單（逆序）。（2）醫(yī)囑單（逆序）。（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。（4）?？撇v。［醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理］（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉科及接收記錄、交接班記錄等）。（6）特殊診療記錄單（術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（7）會診申請單。（8）責任制護理病歷。（9）臨床護理記錄單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。（11）檢驗報告單。（12）病歷首頁。（13）住院病歷質(zhì)量評定表。（14）門診病歷、住院卡。（15）以前住院病歷。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯】（1）病歷首頁。（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。（3）住院病歷或入院記錄。（4）專科病歷。（5）病程記錄。［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］（6）特殊診療記錄單（包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（7）會診申請單。（8）責任制護理病歷。（9）臨床護理記錄單（順序）。（10）特殊檢查報告單。（11）檢驗報告單。（12）醫(yī)囑單（順序）。（13）體溫單（順序）。（14）住院病歷質(zhì)量評定表。（15）以前住院病歷。（16）死亡病人的門診病歷。轉發(fā)分享：第四篇：病歷書寫規(guī)范牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范一、總體框架：頁邊距：，右側46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3， 頁腳：總高為8，、時間：樣式為“ 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應規(guī)定應用，：除時間、日期中的標點及頁眉處冒號以外，其他標點符號均在中文輸入法下輸入，、語句：病歷中應該使用醫(yī)學術語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應當精煉、準確、無歧義、無重復，語句通順，條理清晰，標點符號使用得體，：邊框無；邊框修改方法：（若復制標準病歷，則可省略）若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側出現(xiàn)格式和樣式的選項 →向下拉，找到并點擊“頁眉”旁的三角形符號 → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落單倍行距、居中，其他默認；：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認；段落默認值；其中，冒號為英文輸入法下輸入；每個項目間隔2個字符（敲4下空格鍵）：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、下劃線選“字下劃線”下方第一個（連續(xù)細線），其他默認；段落：行距固定值4，其他默認，“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時入出院記錄、死亡記錄、24小時入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術記錄（另立一頁）； ℃、108/L、544 mmBUN 5 mmol/L、COHCO3，檢查項目之表達字母用大寫，單位之表達字母用標準方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應之上標、下標表示，二、頁腳：插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小五、其他默認，段落居中、其他默認值，三、首次病程記錄：：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認?！安≈締巍泵績蓚€字中間隔2個字符（即敲4下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認；段落為單倍行距、居中，其他默認，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認。大點序號用阿拉伯數(shù)字表示，其后為點，日期及其每個大點段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時間中間隔2個字符（敲4下空格鍵）。小點序號用阿拉伯數(shù)字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.女性