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正文內(nèi)容

病歷書寫規(guī)范[5篇范文]-資料下載頁(yè)

2024-10-06 07:58本頁(yè)面
  

【正文】 根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù),在書寫繁簡(jiǎn)上有所不同。記錄內(nèi)容包括:何種麻醉及是否成功、手術(shù)部位消毒方法、患者手術(shù)體位、手術(shù)切口、解剖部位、手術(shù)中探查臟器的順序、手術(shù)中所見病灶的解剖位置及外觀(積血、膿、水/量等)、切除病灶的步驟、切除后標(biāo)本大小、外觀及其去向,關(guān)腹(胸、顱、盆)腔前,清點(diǎn)紗布、器械數(shù)量是否核實(shí)準(zhǔn)確。必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥(抗生素使用等)、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等,包括切除器官及搶救過程,病人是否要回病房、監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室。手術(shù)結(jié)果:標(biāo)本肉眼所見,記錄切除標(biāo)本的肉眼觀察記錄,手術(shù)中標(biāo)本是否送病理科及標(biāo)本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。手術(shù)醫(yī)師簽字:如為第一助手書寫,應(yīng)有術(shù)者簽字;第二助手不能書寫手術(shù)記錄。如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃、術(shù)中更改手術(shù)方式,需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí),手術(shù)記錄中要闡明理由,并告知患方,重新簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。術(shù)中如遇意外,應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程。手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意,使之更加清晰、明確。十六、手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄,輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。具體要求如下:麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?;颊唠x開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。植入體內(nèi)的人工材料(包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等)的條形碼應(yīng)粘貼在病歷中。十七、術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。具體要求如下:術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫。頂格書寫記錄時(shí)間,正中書寫“術(shù)后首次病程記錄”,另起一行書寫應(yīng)記錄的內(nèi)容。術(shù)后應(yīng)特別觀察的內(nèi)容有:血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況,引流管內(nèi)容物及顏色、引流量,及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征,特殊情況應(yīng)注明。十八、麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè),也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào),患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。根據(jù)手術(shù)疑難、復(fù)雜程度,麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行訪視。如果是危重、疑難、復(fù)雜病例,術(shù)后72小時(shí)至少訪視三次,每天一次。十九、死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例進(jìn)行尸體解剖時(shí)要簽“尸體解剖告知書”。死亡記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。二十、死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。具體要求如下:凡死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論。討論目的應(yīng)明確,內(nèi)容包括: ⑴對(duì)死亡原因的判定。⑵評(píng)價(jià)診斷、治療及其他相關(guān)行為。⑶可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn),制定提高和改進(jìn)措施。二十一、手術(shù)同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。要求經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者雙簽字。二十二、麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式,患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè),麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。二十三、特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一:有一定危險(xiǎn)性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重,可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療;臨床試驗(yàn)性檢查和治療;收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療; 當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫知情同意書。二十四、病危?。ㄖ兀┩ㄖ獣∥#ㄖ兀┩ㄖ獣侵敢蚧颊卟∏槲!⒅貢r(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存,另一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科(處)。病情危(重)病例,雖診斷明確,但病情變化較快,治療效果不明顯,難以預(yù)測(cè)結(jié)果時(shí),需進(jìn)行危(重)病例討論。第三篇:病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求轉(zhuǎn)科記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情小結(jié),診斷和已進(jìn)行的主要治療,轉(zhuǎn)科理由,以及提請(qǐng)接收科注意事項(xiàng),并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫,并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科記錄”?;颊咿D(zhuǎn)入后,接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄,緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫,在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目,主要病史及體征,并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查,然后提出本科的診療計(jì)劃。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成,急診及時(shí)完成。病歷書寫規(guī)范——會(huì)診記錄的書寫要求病人在住院期間,因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外有關(guān)科室會(huì)診時(shí),由住院醫(yī)師填寫“會(huì)診早請(qǐng)單”,也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫,總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會(huì)診尚需科主任審簽,交醫(yī)務(wù)科同意后負(fù)責(zé)送出。會(huì)診請(qǐng)求科室應(yīng)簡(jiǎn)明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施,請(qǐng)求會(huì)診目的及要求。若病情急,須在會(huì)診單左上角寫上(或蓋章)“急”字樣,并注明送出的具體時(shí)間(幾時(shí)幾分)。被邀會(huì)診的科室接到會(huì)診單后,急診病人應(yīng)及時(shí)會(huì)診,慢性病人在48小時(shí)內(nèi)會(huì)診。科間會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診記錄(注明具體時(shí)間),提出診斷及治療意見;集體會(huì)診或院外會(huì)疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會(huì)診記錄,緊接病程記錄,不另立專頁(yè),但需在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員以及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。會(huì)診時(shí),雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面,共同商討,不得互相扯皮、推諉。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問題,應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院,應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯(cuò)的重要措施之一,必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對(duì)大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論,必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加(醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)),將討論內(nèi)容記述于病程錄中,并填寫好“特殊手術(shù)申報(bào)單”,交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時(shí),可先口頭報(bào)告,搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。每一手術(shù)病例(緊急搶救除外),必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”(專用單),由經(jīng)治醫(yī)師書寫,上級(jí)醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括: [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理](1)術(shù)前診斷及診斷依據(jù)(主要病史、檢查)。(2)手術(shù)適應(yīng)癥(指征)。(3)術(shù)前準(zhǔn)備情況(病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備)。(4)擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法,病人對(duì)手術(shù)耐受能力的估計(jì)。(5)麻醉的選擇。(6)對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計(jì),以及防止這些問題的措施。家屬或單位代表對(duì)手術(shù)治療的意見和要求,填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】(1)體溫單(逆序)。(2)醫(yī)囑單(逆序)。(3)住院病歷或入院記錄(順序,下同)。(4)??撇v。[醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理](5)病程記錄(包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等)。(6)特殊診療記錄單(術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等)。(7)會(huì)診申請(qǐng)單。(8)責(zé)任制護(hù)理病歷。(9)臨床護(hù)理記錄單(未停止特護(hù)前逆序,置于病歷的最前面或另外單放)。(10)特殊檢查(心電圖、同位素等)報(bào)告單。(11)檢驗(yàn)報(bào)告單。(12)病歷首頁(yè)。(13)住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。(14)門診病歷、住院卡。(15)以前住院病歷。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】(1)病歷首頁(yè)。(2)出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)。(3)住院病歷或入院記錄。(4)??撇v。(5)病程記錄。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理](6)特殊診療記錄單(包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等)。(7)會(huì)診申請(qǐng)單。(8)責(zé)任制護(hù)理病歷。(9)臨床護(hù)理記錄單(順序)。(10)特殊檢查報(bào)告單。(11)檢驗(yàn)報(bào)告單。(12)醫(yī)囑單(順序)。(13)體溫單(順序)。(14)住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。(15)以前住院病歷。(16)死亡病人的門診病歷。轉(zhuǎn)發(fā)分享:第四篇:病歷書寫規(guī)范牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范一、總體框架:頁(yè)邊距:,右側(cè)46,正文:上可見8,約為9,下位于38; 頁(yè)眉:上可見2,約為3, 頁(yè)腳:總高為8,、時(shí)間:樣式為“ 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時(shí)10分 ”兩種,“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式,其他病歷按相應(yīng)規(guī)定應(yīng)用,:除時(shí)間、日期中的標(biāo)點(diǎn)及頁(yè)眉處冒號(hào)以外,其他標(biāo)點(diǎn)符號(hào)均在中文輸入法下輸入,、語(yǔ)句:病歷中應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及書面語(yǔ),盡量避免使用口語(yǔ),用詞應(yīng)當(dāng)精煉、準(zhǔn)確、無(wú)歧義、無(wú)重復(fù),語(yǔ)句通順,條理清晰,標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用得體,:邊框無(wú);邊框修改方法:(若復(fù)制標(biāo)準(zhǔn)病歷,則可省略)若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側(cè)出現(xiàn)格式和樣式的選項(xiàng) →向下拉,找到并點(diǎn)擊“頁(yè)眉”旁的三角形符號(hào) → 修改 → 格式 → 邊框 → 無(wú) → 確定 → “自動(dòng)更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定所有頁(yè)眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” : 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn);段落單倍行距、居中,其他默認(rèn);:字體:中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四,其他默認(rèn);段落默認(rèn)值;其中,冒號(hào)為英文輸入法下輸入;每個(gè)項(xiàng)目間隔2個(gè)字符(敲4下空格鍵):中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、下劃線選“字下劃線”下方第一個(gè)(連續(xù)細(xì)線),其他默認(rèn);段落:行距固定值4,其他默認(rèn),“住院病歷單”字樣則適用于入(出)院記錄、24小時(shí)入出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次或多次入院記錄; 頁(yè)眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄(另立一頁(yè)); ℃、108/L、544 mmBUN 5 mmol/L、COHCO3,檢查項(xiàng)目之表達(dá)字母用大寫,單位之表達(dá)字母用標(biāo)準(zhǔn)方式,字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個(gè)字符(敲1下空格鍵),數(shù)值、單位的次方等用相應(yīng)之上標(biāo)、下標(biāo)表示,二、頁(yè)腳:插入頁(yè)碼,樣式為“—1—”,中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小五、其他默認(rèn),段落居中、其他默認(rèn)值,三、首次病程記錄::第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線同總體框架,第二行“病志單” : 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn);段落“段后”自動(dòng),單倍行距、居中,其他默認(rèn)。“病志單”每?jī)蓚€(gè)字中間隔2個(gè)字符(即敲4下空格鍵):中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認(rèn);段落為單倍行距、居中,其他默認(rèn),每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符(敲1下空格鍵);:中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)。大點(diǎn)序號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示,其后為點(diǎn),日期及其每個(gè)大點(diǎn)段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”(頂格后敲4下空格鍵),行距固定值20磅;日期與時(shí)間中間隔2個(gè)字符(敲4下空格鍵)。小點(diǎn)序號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字后加半括號(hào)表示,括號(hào)后為點(diǎn),小點(diǎn)及輔助檢查之每項(xiàng)段落為段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“3字符”(頂格后敲6下空格鍵),行距固定值20磅;示例:: 1).女性
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