【正文】 報(bào)告單第一百八十三條 急診出觀察室病案排序(一)入觀察室記錄(二)病程記錄(三)各種檢查報(bào)告單(四)長(zhǎng)期醫(yī)囑單(五)臨時(shí)醫(yī)囑單(六)體溫單(七)護(hù)理記錄(八)其它第一百八十四條 急診留住觀察室病案的保存時(shí)間不少于15年。第三節(jié) 住院病人病案排序第一百八十五條 住院期間病歷排序（運(yùn)行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)入院記錄(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以?xún)?nèi)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的大病歷）(六)病程記錄（按日期先后排列）(七)術(shù)前討論記錄(八)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄(九)會(huì)診記錄（按會(huì)診日期先后排列，未會(huì)診時(shí)放在體溫單之前）(十)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序?yàn)槁樽碛涗?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄，麻醉同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)等。(十一)知情同意書(shū)順序?yàn)檩斞委熤橥鈺?shū)，特殊檢查、特殊治療同意書(shū)，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書(shū)等。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表41(十四)檢查報(bào)告單排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。（同一類(lèi)型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排列）。(十五)檢驗(yàn)報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。(十六)護(hù)理記錄單，排列順序?yàn)槿朐鹤o(hù)理評(píng)估單，一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理記錄，其它護(hù)理相關(guān)記錄單（同一類(lèi)型記錄單按日期先后排序）。(十七)住院病案首頁(yè)(十八)入院證(十九)門(mén)診病歷(二十)其它：外院資料，臨床路徑表單等 第一百八十六條 出院病案排序（歸檔病歷）(一)住院病案首頁(yè)(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)入院記錄(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以?xún)?nèi)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的大病歷）(六)病程記錄(七)死亡討論記錄(八)術(shù)前討論記錄42(九)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄(十)會(huì)診記錄（按時(shí)間先后排序）(十一)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序?yàn)槁樽碛涗?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄，麻醉同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)等。(十二)知情同意書(shū)，順序?yàn)槭跈?quán)委托書(shū)，輸血治療知情同意書(shū)，特殊檢查、特殊治療同意書(shū)，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書(shū)等。(十三)特殊治療記錄單(十四)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十五)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十六)特殊檢查、特殊治療審批表(十七)檢查報(bào)告單的排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。（同一類(lèi)型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排列）。(十八)檢驗(yàn)的報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。(十九)體溫單（按日期先后排列）(二十)護(hù)理記錄單，排列順序?yàn)槿朐鹤o(hù)理評(píng)估單，一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理記錄，其它護(hù)理相關(guān)記錄單（同一類(lèi)型記錄單按日期先后排序）。(二十一)門(mén)診病歷43(二十二)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十七條 住院病人病案保存時(shí)間不得少于30年第四節(jié) 產(chǎn)科病案排序第一百八十八條 產(chǎn)科住院病歷排序(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)產(chǎn)科入院簡(jiǎn)要記錄(五)產(chǎn)程記錄(六)產(chǎn)程圖(七)產(chǎn)時(shí)總結(jié)記錄(八)按第一百八十五條中“住院期間病歷排序”第（四）～（十九）的順序排列(九)新生兒住院病歷(十)門(mén)診病歷(十一)其它：外院資料，臨床路徑表單等 第一百八十九條 產(chǎn)科出院病案排序(一)住院病案首頁(yè)(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)產(chǎn)科入院記錄44(五)產(chǎn)時(shí)總結(jié)記錄(六)產(chǎn)程記錄(七)產(chǎn)程圖(八)按第一百八十六條中“出院病案排序”第（六）～（二十）的順序排列(九)新生兒出院病案(十)門(mén)診病歷(十一)其它：外院資料，臨床路徑表單等第五節(jié) 新生兒病案排序第一百九十條 新生兒住院病歷順序(一)新生兒體溫單(二)新生兒長(zhǎng)期醫(yī)囑單(三)新生兒臨時(shí)醫(yī)囑單(四)新生兒記錄(五)新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄(六)新生兒有關(guān)的知情同意書(shū)，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書(shū)等(七)新生兒出生及出院記錄(八)新生兒其他第一百九十一條 新生兒出院病案順序(一)新生兒出生及出院記錄45(二)新生兒記錄(三)新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄(四)新生兒有關(guān)的知情同意書(shū)，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書(shū)等(五)新生兒長(zhǎng)期醫(yī)囑單(六)新生兒臨時(shí)醫(yī)囑單(七)新生兒體溫單(八)新生兒其他第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范四、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。討論目的的必須明確，具體內(nèi)容包括：對(duì)本病例的診斷、治療。目前存在的問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題所采取的措施?？赡艹霈F(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預(yù)防措施、療效評(píng)估等。五、交接班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。六、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，不必另起頁(yè)。七、階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。八、搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。具體要求如下：凡為危重癥搶救的病歷都需要認(rèn)真、詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級(jí)醫(yī)師在搶救過(guò)程中的指示及參加搶救人員的職稱(chēng)。凡屬搶救病歷，在首頁(yè)中都要認(rèn)真填寫(xiě)搶救次數(shù)及成功次數(shù)。按搶救次數(shù)，在臨時(shí)醫(yī)囑上要有響應(yīng)的搶救醫(yī)囑。搶救過(guò)程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務(wù)人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應(yīng)詳細(xì)記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。搶救過(guò)程中，需其他科室參加時(shí)，應(yīng)立即邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救，被請(qǐng)科室接到邀請(qǐng)后，需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無(wú)副主任醫(yī)師在場(chǎng)時(shí)，科內(nèi)最高職稱(chēng)醫(yī)師應(yīng)參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱(chēng)醫(yī)師參加搶救。凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書(shū)寫(xiě)搶救記錄。指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)簽名。搶救成功次數(shù)的計(jì)算：⑴搶救成功：指通過(guò)搶救使危及生命體征或嚴(yán)重致殘的危險(xiǎn)得以解除。生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上。⑵經(jīng)過(guò)搶救，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計(jì)算。九、有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。凡在麻醉下實(shí)施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應(yīng)包括操作時(shí)采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過(guò)程及結(jié)果。十、會(huì)診記錄會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。十一、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及履行患者告知等內(nèi)容。具體要求如下：手術(shù)指征：寫(xiě)出符合實(shí)施手術(shù)所具備的條件依據(jù)，明確無(wú)手術(shù)禁忌癥，如：可以通過(guò)手術(shù)方式去除病灶、手術(shù)止血，挽救生命等。手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：依手術(shù)方式、疾病種類(lèi)及其特點(diǎn)而相應(yīng)進(jìn)行的手術(shù)前準(zhǔn)備工作。如原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)手術(shù)前口服碘劑。腸道手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備等，并需詳細(xì)記錄具體方法及用藥劑量。注意事項(xiàng)：⑴術(shù)前準(zhǔn)備：包括常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專(zhuān)科的手術(shù)局部準(zhǔn)備；血型及備血數(shù)量；皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話(huà)內(nèi)容記錄。⑵術(shù)中注意：術(shù)中依手術(shù)解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對(duì)手術(shù)的影響或手術(shù)對(duì)某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)、甲狀旁腺的保護(hù)以及腫瘤手術(shù)的基本操作原則。又如：糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。十二、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。具體要求如下：凡屬新開(kāi)展的手術(shù)或患者病情較重、手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，各個(gè)科室的術(shù)前討論病種應(yīng)在醫(yī)務(wù)科（處）備案。發(fā)言者的主要觀點(diǎn)，包括對(duì)患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無(wú)禁忌癥，對(duì)手術(shù)方案的建議和方法，對(duì)麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。主持人意見(jiàn)應(yīng)具體，包括對(duì)手術(shù)方案和麻醉方式的選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差而需要臨時(shí)改變的手術(shù)方案，知情告知中的情況，患者費(fèi)用來(lái)源情況以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急措施等。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見(jiàn)”等詞句。記錄者簽名并注明職稱(chēng)，須有對(duì)本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級(jí)醫(yī)師簽名。十三、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。具體要求如下：詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關(guān)的病史，如有無(wú)吸服麻醉毒品成癮史，長(zhǎng)期使用安眠藥史和曾做過(guò)何種手術(shù)，用過(guò)何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關(guān)情況。認(rèn)真查體，針對(duì)與麻醉實(shí)施密切相關(guān)的器官或部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查。同時(shí)了解化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)須進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊功能測(cè)定。了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對(duì)麻醉管理的影響及要求等。根據(jù)有關(guān)訪(fǎng)視結(jié)果，全面了解手術(shù)病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險(xiǎn)所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施。對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行評(píng)價(jià)，以麻醉分級(jí)填寫(xiě)在麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄單中。根據(jù)麻醉前訪(fǎng)視和擬實(shí)施手術(shù)及麻醉方法的要求和特點(diǎn)，向患者或法定代理人或授權(quán)人詳細(xì)說(shuō)明麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書(shū)上簽字。十四、麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。十五、手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。具體要求如下：各種手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理辦法實(shí)施。手術(shù)分級(jí)管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）備案。手術(shù)記錄是由術(shù)者在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的記錄手術(shù)全過(guò)程的醫(yī)療文書(shū)，同時(shí)具備法律效力性和法律責(zé)任性，個(gè)別術(shù)者確實(shí)因故不能及時(shí)書(shū)寫(xiě)可由其委托第一助手書(shū)寫(xiě)、簽字，并有術(shù)者審核后簽字確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。手術(shù)經(jīng)過(guò)：手術(shù)記錄內(nèi)容