【正文】 “病志單”每?jī)蓚€(gè)字中間隔2個(gè)字符（即敲4下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認(rèn)；段落為單倍行距、居中，其他默認(rèn)，每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)。（14）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。（10）特殊檢查報(bào)告單。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。（14）門診病歷、住院卡。（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報(bào)告單。（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。（2）醫(yī)囑單（逆序）。（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對(duì)手術(shù)耐受能力的估計(jì)。每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。會(huì)診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。若病情急，須在會(huì)診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成，急診及時(shí)完成。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請(qǐng)接收科注意事項(xiàng)，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。二十三、特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。討論目的應(yīng)明確，內(nèi)容包括： ⑴對(duì)死亡原因的判定。死亡記錄應(yīng)另頁書寫。十九、死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。具體要求如下：術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫。術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。記錄麻醉效果是否滿意。手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù)，在書寫繁簡(jiǎn)上有所不同。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。十四、麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對(duì)麻醉管理的影響及要求等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞句。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。如：甲狀腺次全切除術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)、甲狀旁腺的保護(hù)以及腫瘤手術(shù)的基本操作原則。如原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)手術(shù)前口服碘劑。十一、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。凡在麻醉下實(shí)施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應(yīng)包括操作時(shí)采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結(jié)果。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計(jì)算。搶救成功次數(shù)的計(jì)算：⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴(yán)重致殘的危險(xiǎn)得以解除。搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務(wù)人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應(yīng)詳細(xì)記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。目前存在的問題，針對(duì)存在的問題所采取的措施。(十九)體溫單（按日期先后排列）(二十)護(hù)理記錄單，排列順序?yàn)槿朐鹤o(hù)理評(píng)估單，一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理記錄，其它護(hù)理相關(guān)記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。(十二)知情同意書，順序?yàn)槭跈?quán)委托書，輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。（同一類型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排列）。第一節(jié) 門診病案排序第一百八十條 門診病歷排序(一)病歷首頁(二)病歷記錄39(三)特殊檢查報(bào)告單（按時(shí)間先后排序）(四)檢驗(yàn)報(bào)告單（按時(shí)間先后排序）(五)醫(yī)學(xué)影像檢查資料等第一百八十一條 門診病案保存時(shí)間不少于15年第二節(jié) 急診留住觀察室病案排序第一百八十二條 急診留住觀察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長期醫(yī)囑單(三)臨時(shí)醫(yī)囑單(四)入觀察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查報(bào)告單第一百八十三條 急診出觀察室病案排序(一)入觀察室記錄(二)病程記錄(三)各種檢查報(bào)告單(四)長期醫(yī)囑單(五)臨時(shí)醫(yī)囑單(六)體溫單(七)護(hù)理記錄(八)其它第一百八十四條 急診留住觀察室病案的保存時(shí)間不少于15年。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。第二節(jié) 打印病歷的基本要求第一百七十五條 病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部要求及相關(guān)表格填寫，不得空項(xiàng)。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、疾病名稱、送檢標(biāo)本、檢查項(xiàng)目、申請(qǐng)和送檢日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。第一百六十五條 設(shè)輸血科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。(二)申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。(一)檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時(shí)。（二）取消臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標(biāo)注“取消”并簽名，書寫時(shí)間。第三節(jié) 臨時(shí)醫(yī)囑單第一百五十九條 臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。(四)藥品劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點(diǎn)。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。(五)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、病危或病重、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目按本節(jié)第第一百五十四五條的要求書寫，應(yīng)寫明原開具時(shí)間。第一百五十六條 重整醫(yī)囑：(一)長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。第一百五十二條 長期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼等。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。第一百五十條 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。第七章 醫(yī)囑書寫要求 第一節(jié) 醫(yī)囑書寫的基本要求第一百四十七條 醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。第一百四十五條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。應(yīng)另 頁書寫。第三節(jié) 輸血治療知情同意書第一百四十條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。記錄者簽名，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。第十一節(jié) 死亡病例討論記錄第一百三十三條 死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄；應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。第一百三十一條 記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。第一百二十九條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“出院記錄”。第九節(jié) 出院記錄第一百二十七條 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫。術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。（四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護(hù)與治療措施等必須記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單中。第五節(jié) 麻醉記錄第一百一十八條 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的 麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應(yīng)另頁書寫。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。（二）參加手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。第一百一十條 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要介紹患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診理由和目地，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師職稱與簽名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。(二)一、二、三級(jí)醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。第一百零五條 三級(jí)醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級(jí)以下醫(yī)院每月至少討論1次。第一百零二條 手術(shù)切除組織時(shí)，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第九節(jié) 術(shù)前小結(jié)第九十七條 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病 情所作的總結(jié)。第九十四條 內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時(shí)間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時(shí)間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第九十一條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄搶救日期和時(shí)間，居中書寫“搶救記錄”。第八十九條 因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第八十四條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時(shí)間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。第五節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄第八十條 轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。第七十七條 交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。(一)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見，不得使用“上級(jí)醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。第七十條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第六十六條 告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。不得使用“進(jìn)一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。第五十七條 首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。第五十五條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，僅書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。超過半年者按首次入院處理。(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè)。初步診斷書寫的位臵應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。(八)需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫“見?？魄闆r”。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。(六)個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫：個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí)，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。入院時(shí)間與病史采集時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容：(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號(hào)、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與 患者關(guān)系、聯(lián)系人電話、住院病歷號(hào)等。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第一節(jié) 住院病歷內(nèi)容第四十八條 住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。轉(zhuǎn)入住院的患者，應(yīng)在登記本上