【正文】 步診斷后，并注明為“補(bǔ)充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。⑩病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的書寫必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，病歷書寫需記錄真實(shí)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄方法采用24小時(shí)制（如：7：00表示早上七點(diǎn)；22：10表示晚上十點(diǎn)十分）。1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書寫；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書寫。4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時(shí)書寫。7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。9）搶救記錄須即時(shí)完成，未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10）死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。11）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。12）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書寫。①長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。②醫(yī)囑書寫的基本要求。1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。4）每行內(nèi)容左端對(duì)齊。5）藥名書寫使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡(jiǎn)寫。6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國(guó)際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點(diǎn)和“0”。8）液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如“%替硝唑注射液200ml”）。9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。10）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%%氯化鈉注射液。12）醫(yī)囑一經(jīng)開出，不得涂改。13）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先記錄再復(fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療補(bǔ)記醫(yī)囑。（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁碼。②醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：7/9 ⑤取消長(zhǎng)期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名。⑥重開醫(yī)囑。1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑。2）重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑的格式：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長(zhǎng)期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開醫(yī)囑。⑦長(zhǎng)期醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)：成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。（4）臨時(shí)醫(yī)囑單。①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁碼。②醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名。③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時(shí)間治療等。新農(nóng)合病人在申請(qǐng)超聲檢查時(shí)，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。④取消臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。⑤臨時(shí)醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)。1）每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。2）藥物過敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，如結(jié)果為陽性需用紅筆書寫“+”。3）某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)﹝2L/分））。4）臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：8/9 開具臨時(shí)醫(yī)囑，或開具長(zhǎng)期醫(yī)囑。5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià)①字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無涂改。②長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確。③各項(xiàng)醫(yī)囑開具及時(shí)完整（如吸氧時(shí)應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。④無不規(guī)范用詞（%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。輔助檢查（1）輔助檢查申請(qǐng)單①患者門診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、病情摘要、尤其是檢查理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。①檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。③申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求： 1）申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。2）申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。3）申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國(guó)際通用、規(guī)范的縮寫，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。4）臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。5）配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。6）檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件?1?上級(jí)文件：國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)： MMU4，ME5 MCI2 ?3?三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章， 文件屬性 制定部門：醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)部門：醫(yī)務(wù)部修訂后重新生效日期：2012年10月15日