病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷[五篇模版]-資料下載頁
2024-10-31 18:42本頁面
【正文】 簽名。不得采用、等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫一律使用 書寫日期和時間，采用 小時制記錄。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 和。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由 簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其 簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其 簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時記錄?！夺t(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)、地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施、的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、等情況，并取得其書面同意。門（急）病歷內(nèi)容包括 等。門（急）診病歷記錄分為 和。1門（急）診病歷書寫時限應(yīng)當(dāng) 完成。1急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到。1病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用 墨水。三、是非題（是打“√”，錯打“”，每題2分，共4分）患者要求查閱、復(fù)制病歷資料，在部分病歷內(nèi)容由于未到規(guī)定時限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕提供。（）病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學(xué)科研的需要，有時也可局部公開患者的病歷資料。（）四、簡答題（10分）《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯？五、結(jié)合本學(xué)科常見病寫一份門診初診病歷。（10分）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷姓名 科室 得分一、名詞解釋（每題3分，共6分）打印病歷：是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時間。二、填空題（每格2分，共70分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)（基本原則）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用 雙線 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員 書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫一律使用 阿拉伯?dāng)?shù)字 書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 中醫(yī)診斷 和 西醫(yī)診斷。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由 患者本人 簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員 簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時記錄。《醫(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng) 及時、完整、準(zhǔn)確 地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施 手術(shù)、特殊檢查、特殊治療 的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意。門（急）病歷內(nèi)容包括 急診病歷首頁（急診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄 和 復(fù)診病歷記錄。1門（急）診病歷書寫時限應(yīng)當(dāng) 由接診醫(yī)師左患者就診時及時 完成。1急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。1病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用 藍黑、碳素 墨水。三、是非題（是打“√”，錯打“”，每題2分，共4分）患者要求查閱、復(fù)制病歷資料，在部分病歷內(nèi)容由于未到規(guī)定時限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕提供。（）病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學(xué)科研的需要，有時也可局部公開患者的病歷資料。（）四、簡答題（10分）《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯？，規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。、篡改或者銷毀病歷資料。五、結(jié)合本學(xué)科常見病寫一份門診初診病歷。（10分）
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