病歷書寫的規(guī)范總結(jié)-資料下載頁(yè)
2025-08-05 10:23本頁(yè)面
【正文】 疾病診斷按ICD—10分類編碼。手術(shù)、操作編碼，指ICD—9—CM3的編碼。共123空格（住院費(fèi)用欄20）醫(yī)療信息103空格四、病歷排列順序，編頁(yè)住院病歷排列順序1) 體溫單（逆序）編頁(yè)由護(hù)理部書寫。2) 醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（逆序）編頁(yè)由醫(yī)師書寫。3) 入院記錄或?qū)？迫朐河涗洠樞?，下同）編?yè)由醫(yī)師寫。4) 入院病歷。5) 病程記錄（包括首次病程記錄，日常病程記錄，轉(zhuǎn)科及接收記錄，階段小結(jié)，交接班記錄，術(shù)前討論記錄，術(shù)后病程記錄，搶救記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，病例討論記錄等）（編頁(yè)由醫(yī)師寫）6) 特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)，各類知情同意告知書，麻醉記錄，手術(shù)記錄，手術(shù)安全檢查記錄即手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)護(hù)理記錄等）。7) 會(huì)診單。8) 危重患者護(hù)理記錄。（編頁(yè)由護(hù)理部寫）。9) 檢驗(yàn)報(bào)告單（編頁(yè)由醫(yī)師寫）10) 其他檢查報(bào)告單（編頁(yè)由醫(yī)師寫） 與病歷紙等大小的檢查報(bào)告單（編頁(yè) 由醫(yī)師寫）、依日期順序（編頁(yè) 由醫(yī)師寫）。11) 醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表。12) 住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。13) 出院記錄。14) 病歷首頁(yè)15) 門診病歷。16) 是醫(yī)生增加的醫(yī)療表格均在病程錄后，會(huì)診單前放置。17) 是護(hù)理部增加的護(hù)理表格，均放在護(hù)理記錄內(nèi)。18) 以往住院病歷。歸檔病歷排列順序（編頁(yè)同住院現(xiàn)病歷）1) 病歷首頁(yè)2) 出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）3) 入院記錄或?qū)？迫朐河涗?) 入院病歷（一般不歸檔）5) 病程記錄（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）6) 特殊診療記錄單（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）7) 會(huì)診單8) 危重癥護(hù)理記錄（順序）9) 檢驗(yàn)報(bào)告單10) 其他檢驗(yàn)報(bào)告單11) 醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（順序）12) 體溫單（順序）13) 醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表14) 住院病歷質(zhì)量評(píng)定表15) 死亡病人門診病歷 編頁(yè)：整個(gè)病案編頁(yè)由負(fù)責(zé)病案編目的分類人員在歸檔病案首頁(yè)左上角應(yīng)注明該份病歷 總頁(yè)數(shù)，在病歷每頁(yè)紙正面的右上角注明該頁(yè)序號(hào)五、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)每份出院歸檔病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分，質(zhì)控結(jié)果≥85分為甲級(jí)病歷，大于70分而小于85分為乙級(jí)病歷；≦70分為丙級(jí)病歷，甲乙級(jí)病歷為合格病歷。丙級(jí)病歷為不合格病歷，住院病歷參照歸檔病歷評(píng)分，門（急）診病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為10分，質(zhì)控結(jié)果≧8分為合格病歷。有下列情況之一，即為丙級(jí)病歷：1) 死亡病歷無死亡討論。2) 無出院錄，入院錄，病程記錄，危重病人搶救記錄。3) 無醫(yī)囑單4) 一類（級(jí)）及一類（級(jí)）以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)，手術(shù)記錄單。5) 一類（級(jí)）及一類（級(jí)）以上無麻醉記錄單，（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品等記表。6) 病?；颊邿o特護(hù)記錄單。7) 病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。六、病歷中需使用紅筆處：凡藥物過敏，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物名稱。合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)病歷修改、簽名和日期一律用紅筆。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆修正診斷，在其下方簽名、注明日期。醫(yī)囑需要取消時(shí)，用紅筆在第二個(gè)字后第三個(gè)字上重疊書寫“取消”字樣，臨時(shí)醫(yī)囑隨后用紅筆注明取消日期、時(shí)間并簽名。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫以紅橫線表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。上級(jí)醫(yī)師查房記錄，應(yīng)在記錄日期和時(shí)間后用紅筆或印章注明哪一級(jí)醫(yī)師查房。搶救無效患者死亡的，其最后一次搶救記錄用紅筆書寫。特殊診療項(xiàng)目不另立專頁(yè)，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明項(xiàng)目名稱。病程記錄中的“術(shù)前小結(jié)”，不另立專頁(yè)，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。術(shù)后病程記錄不另立專頁(yè)，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)后病程記錄”。1死亡記錄（出院記錄改）另立專頁(yè)，在橫行適中位置用紅筆標(biāo)明“死亡記錄”。1異常檢驗(yàn)報(bào)告單在左上角用紅筆注明檢查項(xiàng)目。1死亡病例一律用紅筆填寫出院記錄，并在出院時(shí)情況欄內(nèi)寫明死亡原因及尸檢結(jié)果。1凡需要做皮試的藥物，操作護(hù)士需用紅筆注明皮試結(jié)果、批號(hào)并簽名（處方上）。1病歷首頁(yè)用紅筆：死亡病歷；過敏藥物。護(hù)理分級(jí)護(hù)理原則：確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。特級(jí)護(hù)理：，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者 ，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者 （CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者 。一級(jí)護(hù)理: ，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者二級(jí)護(hù)理： 三級(jí)護(hù)理：
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