產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度-資料下載頁(yè)
2025-10-13 19:51本頁(yè)面
【導(dǎo)讀】當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用準(zhǔn)。確的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、層次分明。表達(dá)要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?；蛲馕暮灻?，更不能只簽一個(gè)姓代替全名。日期，并保持原記錄清楚可辨。出院記錄、死亡記。因搶救急危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)當(dāng)。在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?；颊卟痪邆渫耆袷履芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明。確定的被告知者。
【正文】 親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由本院主管院長(zhǎng)或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知《知情選擇書(shū)》中所確定的被告知者。 沙塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
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