【正文】 性較大的診斷。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。如：腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期），右側(cè)肢體偏癱 混合性失語(yǔ) ADL部分依賴高血壓?。?級(jí) 極高危）這樣描述符合病歷書寫對(duì)診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)疾病譜和一段時(shí)間住院患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師簽名。（十一）書寫入院記錄時(shí)間。格式[示例]入院記錄普通格式廣西 醫(yī)院入 院 記 錄住院號(hào) 姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 民族： 籍貫： 出生地： 戶籍所在地 職業(yè)： 單位： 電 話： 身份證號(hào)碼：住址： ?。▍^(qū)）市（州）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街（路、村、組）號(hào)入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 病史陳述者： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個(gè)人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史：體 格 檢 查T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 體重 Kg 一般情況： 皮膚粘膜： 淋巴結(jié)： 頭部及其器官： 頸部： 胸部： 胸廓： 肺臟： 心臟： 周圍血管： 腹部： 肛門、直腸、外生殖器： 脊柱四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)： ?？魄闆r：輔 助 檢 查血尿常規(guī)： 血液生化： 心電圖： B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果：初步診斷：1．2．入院時(shí)病例分型：醫(yī)師職稱或類別 簽名：年 月 日 時(shí) 分修正診斷：1．2．補(bǔ)充診斷：1．醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時(shí) 病例分型修正：醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時(shí)二、首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式（一）首次病程記錄要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（首診醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（二）首次病程記錄內(nèi)容一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時(shí)、分）急診或非急診入院。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。初步診斷：包括主要、次要的疾病，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)。如腦卒中后康復(fù)病歷則應(yīng)提出定位診斷及定性診斷。鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點(diǎn)。對(duì)診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診。診療計(jì)劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、藥物治療，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師制定康復(fù)計(jì)劃，提出注意事項(xiàng)。（三）日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項(xiàng)資料對(duì)病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃。包括下列各項(xiàng)：患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見(jiàn)，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對(duì)發(fā)生變化的原因加以分析討論。患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展過(guò)程，如存在問(wèn)題，提出問(wèn)題并制定相應(yīng)康復(fù)治療以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。診療計(jì)劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；患者入院后3天內(nèi)完成康復(fù)功能初級(jí)評(píng)定，并制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃及訓(xùn)練方法，記錄康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展明顯情況或無(wú)明顯進(jìn)展情況應(yīng)及時(shí)記錄，并分析原因，制定下一步治療方案。各種會(huì)診的意見(jiàn)及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁(yè)的“會(huì)診單”外，（見(jiàn)《會(huì)診記錄》節(jié)），當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡(jiǎn)明扼要記錄會(huì)診意見(jiàn)，包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見(jiàn)以及執(zhí)行情況。重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對(duì)比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目。診治過(guò)程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng)目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁(yè)記錄），有操作者、記錄者簽名。病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)、出院帶藥、出院后繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)。（四）首次病程記錄、日常病程記錄書寫內(nèi)容和格式[示例] 病程記錄 2010－3－1 8：00 一般項(xiàng)目： 病例特點(diǎn)： 初步診斷： 診斷依據(jù)：1． 2． 鑒別診斷：1． 2． 診療計(jì)劃：1． 2．醫(yī)師職稱：（簽名）2010－3－1 10：30（簽名）三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求及格式上級(jí)醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房，查房時(shí)應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)人員參加；高級(jí)職稱醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每周1次，每周1次查房記錄；主治醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每天1次，每周12次查房記錄。查房一般在上午進(jìn)行。上級(jí)醫(yī)師查房記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但須經(jīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師修改、審批并簽名，上級(jí)醫(yī)師審閱后簽名。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出。1．對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不同級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有12次查房記錄。（4）查房?jī)?nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)新的發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑，查房時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并給予具體指導(dǎo)。（5）結(jié)合患者病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，確定診斷，并進(jìn)行初步康復(fù)功能評(píng)定，制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃。（6）對(duì)診斷不明確或治療困難的患者提請(qǐng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣?huì)診協(xié)助解決。（7）對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織定期的全科查房。2．對(duì)主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求（1）新入院患者三日內(nèi)必須有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時(shí)限要求，落實(shí)不同級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄（以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況或無(wú)高級(jí)職稱醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由科主任執(zhí)行）；查房時(shí)要求下級(jí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。（2）通過(guò)病史、全面體檢、必要的實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查、專業(yè)評(píng)估量表（如偏癱功能評(píng)估表、Berg平衡量表、Barthel指數(shù)評(píng)分表），結(jié)合PT、OT和/或ST、康復(fù)護(hù)士、支具師、針灸推拿醫(yī)師的分析意見(jiàn)，制定出治療的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，再根據(jù)近期目標(biāo)確定目前的康復(fù)治療方案、治療要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。（康復(fù)訓(xùn)練包括：關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、手功能訓(xùn)練、作業(yè)療法、吞咽功能訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練等。物理治療包括：中頻脈沖電刺激、氣壓治療、紅外線治療、超短波治療、超聲波治療等。傳統(tǒng)保健療法包括：針灸、推拿、中藥熏藥等）。（3）解決疑難問(wèn)題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計(jì)劃、提出需要解決的問(wèn)題，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。（4）抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，檢查診療中有無(wú)缺陷，糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄和上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄進(jìn)行修改、簽字。（6）患者出院前需進(jìn)行末期康復(fù)功能評(píng)定，評(píng)估患者經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后目前總的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。3．對(duì)書寫查房記錄和上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄進(jìn)行修改、簽字的要求：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書寫；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房后的48小時(shí)內(nèi)對(duì)查房記錄進(jìn)行修改并在下級(jí)醫(yī)師簽名前面空格處簽字。格式[示例] ： 2010－3－1，10：00 主治/（副）主任醫(yī)師查房記錄主治/（副）主任醫(yī)師簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名：四、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的書寫要求和格式 書寫要求：轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。1．轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁(yè)，在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期（2）全部住院志主要內(nèi)容的摘要： ①主訴；②入院時(shí)情況（包括簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等）； ③入院診斷；④診療經(jīng)過(guò)：入院后病情演變過(guò)程需詳細(xì)書寫，檢查化驗(yàn)結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過(guò)和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；目前情況需詳細(xì)介紹疾病或手術(shù)后恢復(fù)情況，轉(zhuǎn)科前生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果，診治還存在什么問(wèn)題；傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線，診治還存在什么問(wèn)題等事項(xiàng)。（3）目前診斷、轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見(jiàn)（注明哪科哪位醫(yī)師會(huì)診同意轉(zhuǎn)出）及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)。（4）書寫記錄醫(yī)師簽名。格式[示例] 轉(zhuǎn) 出 記 錄2010－3－1 10：00 患者，男，26歲，因目前診斷：轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見(jiàn)及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)（簽名）2．轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)科（出）記錄之后接著書寫，書寫內(nèi)容及要求同轉(zhuǎn)科記錄。但書寫之前接管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)閱讀病歷，進(jìn)行問(wèn)診和體檢，了解全部情況后按照自己的思維邏輯書寫，而不是照抄轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入記錄一定要體現(xiàn)出康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，對(duì)患者病情描述和評(píng)價(jià)要用康復(fù)術(shù)語(yǔ)，并按康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能診斷模式書寫，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出當(dāng)前的康復(fù)治療計(jì)劃。格式[示例] 轉(zhuǎn) 入 記 錄 2010－3－1 15：00 患者，男，26歲，2010－2－22入院，2010－3－1 10：20由科轉(zhuǎn)入。因入院診斷：1．2．轉(zhuǎn)入時(shí)情況： 轉(zhuǎn)入診斷：1．2．診療計(jì)劃：1．2．（簽名）XXX