【正文】 ,。患者平素月經(jīng)規(guī)律,4/30天,量中等,經(jīng)期延長,周期縮短,67/26天,無腹痛,無尿頻,尿急,尿痛,無肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復(fù)查,1年前自覺尿頻,每日小便10多次,夜間小便1次,有尿不凈感,無尿急,尿痛,建議手術(shù),自覺逐漸增大,尿頻加重,經(jīng)量較前無明顯增多,無其他不適,近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發(fā)肌瘤, ,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,:糖尿?、蛐?年,間斷口服降糖靈,優(yōu)降糖等藥物,10多年來血壓增高,自述最高達(dá)150/100mmHg,結(jié)核,心臟病,腎病史,無手術(shù)外傷史,: 頭顱五官:無視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈,鼻出血,牙痛,:無咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,發(fā)熱,胸痛,:無心悸,活動(dòng)后氣促,心前區(qū)痛,下肢水腫,腹水,頭暈,頭痛,暈厥,血壓增高,無皮膚蒼白,粘膜出血,黃疸,淋巴結(jié)腫大,:無噯氣,反酸,吞咽困難,腹痛,腹瀉,嘔吐,:無尿頻,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量異常,排尿困難,血壓增高,:無怕熱,多汗,乏力,頭痛,視力障礙,煩渴,多尿,水腫,顯著肥胖或明顯消瘦,無毛發(fā)增多或脫落,無色素沉著,:無疼痛,關(guān)節(jié)紅腫,關(guān)節(jié)畸形,肢體活動(dòng)障礙,:無頭痛,頭暈,記憶力減退,語言障礙,失眠,意識(shí)障礙,皮膚感覺異常,癱瘓,:無幻覺,妄想,定向力障礙,:原籍北京,從事后勤工作,:13歲初潮,4/30天,量中,無痛經(jīng),愛人現(xiàn)53歲,79年順娩一活嬰,現(xiàn)健存,83年人流,:其父患高血壓病,一般狀況:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體型勻稱,神志清楚,表情自然,自主體位,:顏色正常,富有光澤,彈性良好,無黃染,蒼白,: 頭顱:發(fā)育正常,未見畸形,頭發(fā)色光澤正常,:眼眉無脫落,眼瞼無水腫,下垂,結(jié)膜無蒼白,充血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大正圓,對光反射靈敏,：聽力正常,耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,:外形正常,鼻道通暢,中隔無彎曲,:口唇無蒼白,紫紺,雙側(cè)鼻唇溝對稱,牙齒排列整齊,無齲齒,牙齦無紅腫,溢膿或萎縮,伸舌居中無震顫,口腔粘膜顏色正常,雙側(cè)扁桃體未見腫大,咽部平滑,無充血,紅腫,:頸無抵抗,未見頸靜脈怒張或頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管居中,: 胸廓:兩側(cè)胸廓對稱,無局部隆起或凹陷,無胸壁靜脈曲張,胸式呼吸為主,乳房豐滿,: 視診::胸廓擴(kuò)張度對稱,未觸及胸膜摩擦感,:雙肺叩診清音,肺下界位于右鎖骨中線第6肋間,右腋中線第8肋間,右肩胛線第10肋間,左腋中線第8肋間,左肩胛線第11肋間,雙側(cè)肺底移動(dòng)度分別為7cm(左),8cm(右).聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干,濕性啰音,: 視診::,搏動(dòng)范圍約2cm,無抬舉樣搏動(dòng),無震顫,: 心濁音界如下 右(cm)肋間 左(cm)2 II 2 3 III 3 IV 5 V 8 :心率80次/分,律齊,瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,:()腹部: 視診:腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,腹紋,未見胃腸型,:腹軟,無壓痛,反跳痛,恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,無液波震顫,:腹部叩診音正常,移動(dòng)性濁音().聽診:腸鳴音存在,7次/分,:彎度正常,未見畸形,活動(dòng)度正常,杵狀指,趾,無靜脈曲張,肌肉萎縮,運(yùn)動(dòng)正常,關(guān)節(jié)無紅腫,:腹壁反射存在,膝腱反射對稱引出,Babinski征().婦科檢查:外陰已婚已產(chǎn)型,陰道暢,分泌物不多,白色稍稠,無味,宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)無增厚,:血常規(guī):*109/L, HGB122g/L,*109/L,血型:B型。尿常規(guī)正常抗感染疾病篩查陰性。凝血功能:APTT比值:(↑),其他各項(xiàng)均在正常范圍。肝腎功能正常?？崭寡?(↑)。:T:V1V3倒置V4V6,II,III,avF低平,診斷:竇性心率,T波改變。胸片:雙肺及縱隔未見異常。2002年1月14日超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件().提示:宮內(nèi)節(jié)育器,:患者XXX,女,45歲,主因月經(jīng)量增多3年,:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)().超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件().初步診斷: 子宮多發(fā)肌瘤 宮內(nèi)節(jié)育器 高血壓 糖尿病 簽ming首次病程記錄 一,病例特點(diǎn): 中年女性,:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)().超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件().: 宮多發(fā)肌瘤:患者為中年女性,月經(jīng)量增多3年,經(jīng)期延長,周期縮短,尿頻1年,定期檢查子宮逐漸增大,查體及超聲檢查均提示有肌瘤,故考慮該診斷可能性大,:患者為中年女性,子宮逐漸增大,超聲檢查提示有低回聲區(qū),查體子宮為前位,無壓痛,超聲未提示子宮后壁較厚,故該診斷可能不大,但仍有子宮腺肌瘤或腺肌瘤并發(fā)子宮肌瘤的可能,:患者育齡婦女,子宮增大,婦科檢查子宮不軟反而以硬為主,B超未見宮內(nèi)孕囊,:卵巢腫瘤大多無月經(jīng)改變,盆腔檢查在子宮旁邊可觸及包塊,檢查子宮本身增大,且B超提示子宮外形不規(guī)則,宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),雙側(cè)附件().:患者91年帶環(huán)后未取出,超聲示宮內(nèi)節(jié)育器位置正常,:患者十多年來血壓高于140/90mmHg,入院時(shí)查BP 150/90mmHg,:患者糖尿病史5年,檢查計(jì)劃: 1,完善術(shù)前化驗(yàn),復(fù)查血色素,治療計(jì)劃: 1,予以降糖藥及降壓藥,計(jì)劃住院日期:,根據(jù)患者病史,查體及B超的結(jié)果,考慮子宮多發(fā)肌瘤診斷基本明確,目前子宮大小如孕14周,并有壓迫癥狀,近絕經(jīng),無生育要求,糖尿病等內(nèi)科疾病,待血壓,:上級(jí)醫(yī)師/ 主管住院醫(yī)師 姓名:XXX 性別:女 年齡:25歲 職業(yè):職員 入院日期:20011112 主訴:停經(jīng)50天,陰道流血半個(gè)月,:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7天/2328天,量多,無痛經(jīng),停經(jīng)后無惡心,嘔吐等早孕反應(yīng),停經(jīng)35天出現(xiàn)陰道流血,量少,暗紅色,不伴有腹痛,自以為來月經(jīng),未去醫(yī)院診治,11月2日晚出現(xiàn)腹痛,以左側(cè)為重,隱痛,持續(xù)性,能忍受,無肛門墜脹感及里急后重感,(+).B超報(bào)告:內(nèi)膜線增粗,盆腔少量積液,宮頸內(nèi)囊狀回聲,查尿妊娠試驗(yàn)(+),B超報(bào)告:宮內(nèi)未見胎囊,自訴陰道流血減少,無腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日復(fù)查B超報(bào)告:宮內(nèi)未見明顯胎囊,內(nèi)膜增厚,左附件可見Φ3cm包塊,門診以“宮外孕”,食欲好,二便正常,:96年患肺結(jié)核,高血壓,心臟病,糖尿病,腎病,血液病史,無手術(shù)外傷史,:原籍北京,從事文秘工作,:12歲,7天/2328天,無痛經(jīng),有血塊,量多,愛人體健,::℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg 一般情況良好,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,表情自然,神清語利,自主體位,步態(tài)自如,黃染,充血,紫紺,出血點(diǎn)及皮疹,眼瞼無水腫,結(jié)膜無蒼白,雙瞳孔等大正圓,氣管居中,甲狀腺不大,雙乳房對稱,豐滿,雙側(cè)語音震顫對稱,雙肺叩清音,雙肺呼吸音清,無震顫,心界叩診不大,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,(+),Babinski征().婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動(dòng)痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動(dòng)可,無壓痛,右附正常,左附件區(qū)增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),: 尿妊娠試驗(yàn)(+)。血色素120g/L。*109/L。 血HCG1687mIU/ml, 血HCG2205mIU/ml。 B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,:左輸卵管妊娠 簽ming 首次病程記錄 : ,陰道出血半月,婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動(dòng)痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動(dòng)可,無壓痛,右附件正常,左附件區(qū)增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),: 尿妊娠試驗(yàn)(+)。血色素120g/L。*109/L。 血HCG1687mIU/ml, 血HCG2205mIU/ml。B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,診斷及鑒別診斷: :患者育齡婦女,月經(jīng)規(guī)律,有停經(jīng)史,陰道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠試驗(yàn)(+),血HCG2天內(nèi)由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宮增大,宮內(nèi)未見孕囊,內(nèi)膜厚,左卵巢旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,可繼續(xù)監(jiān)測血HCG及B超以明確診斷。:患者妊娠診斷明確,出現(xiàn)陰道出血及腹痛,而在左附件區(qū)見一小包塊,血HCG不高,2天內(nèi)未成倍增長,不支持宮內(nèi)孕,:患者半年前有人流術(shù),現(xiàn)有陰道出血,腹痛,查體左附件區(qū)有壓痛之包塊,血象不高,查體子宮體及右附件均無異常,:患者育齡婦女,陰道出血伴下腹痛, 依據(jù),且出血在先,腹痛在后,:患者查體及B超提示左附件有腫物,出現(xiàn)腹痛,且直徑3cm腫物扭轉(zhuǎn)可能性不大,檢查計(jì)劃: ,血型,抗感染篩查,生化全項(xiàng),凝血功能,治療計(jì)劃: ,計(jì)劃住院日期:,根據(jù)患者病史,查體,血HCG及B超的結(jié)果,考慮左輸卵管妊娠診斷基本明確,目前患者陰道出血不多,無明顯腹痛,血HCG不高,未生育,如保守失敗,:上級(jí)醫(yī)師 / 主管醫(yī)師 〖產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教〗 一,重度子癇前期住院病歷 住 院 病 歷 姓名 XXX 性別 女 年齡 21 婚姻 已婚 民族 漢族 職業(yè) 干部 籍貫 寧夏 現(xiàn)住址 寧夏入院日期 記錄日期 病史敘述者 患者家屬 可靠程度 可靠主訴:停經(jīng)33周,視物不清4天,抽搐2次,:患者平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期45天/3540天,末次月經(jīng)2004年5月1日,孕期無明顯早孕反應(yīng),停經(jīng)3個(gè)月始感胎動(dòng),最后一次就診時(shí)間為12月1日,訴無異常發(fā)現(xiàn),1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫,休息后有時(shí)能有所緩解,4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,建議到北京來我院眼