【正文】 第一篇：婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)除必須符合住院病歷書(shū)寫(xiě)要求外，還應(yīng)根據(jù)各科的重點(diǎn)要求進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，并加以重點(diǎn)描述。一、婦科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求婦科病歷應(yīng)重點(diǎn)詳細(xì)記錄有關(guān)婦科特殊病史，包括月經(jīng)史、婚姻史、孕產(chǎn)史及婦科檢查情況。（一）病史：（1）主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，需詳細(xì)問(wèn)初潮年齡，月經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時(shí)間。有無(wú)白塊痛經(jīng)程度，時(shí)間變化，月經(jīng)情況，有無(wú)全身癥狀鼻出血皮膚緊嫩等。陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。要注意區(qū)別是月經(jīng)還是陰道出血，要追問(wèn)最近23個(gè)月間月經(jīng)周期情況；是否經(jīng)過(guò)治療，用過(guò)何種藥物，效果如何，是否做過(guò)婦科檢查及特殊檢查（如診斷性刮宮，宮腔鏡）結(jié)果如何。（2）主訴閉經(jīng)者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)起病日期及持續(xù)時(shí)間，以往月經(jīng)情況，伴隨癥狀，如曾服用避孕藥物或激素制劑。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關(guān)系，有無(wú)其他系統(tǒng)疾病等。（3）主訴白帶增多者，注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、味有無(wú)伴隨癥狀。（如外陰瘙癢與腰疼痛、泌尿系統(tǒng)癥狀，與月經(jīng)孕產(chǎn)關(guān)系等。）（4）主訴腹部血塊者，應(yīng)注意發(fā)病時(shí)間原發(fā)部位，血塊大小、生長(zhǎng)速度、活動(dòng)度、硬度及有無(wú)規(guī)律伴隨癥狀，（如月經(jīng)期變化有無(wú)慢性或急性腹絞痛，有無(wú)膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)作時(shí)間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經(jīng)的關(guān)系或其它癥狀（閉經(jīng)早孕反應(yīng)等）腹痛發(fā)作的部位，有無(wú)轉(zhuǎn)移，伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無(wú)發(fā)作史及手術(shù)史。、曾患何科疾病，特別是婦科病。,詳細(xì)記錄初潮年令，月經(jīng)周期及周期持續(xù)時(shí)間，經(jīng)血量，有無(wú)血塊，經(jīng)前有無(wú)不適，有無(wú)痛經(jīng)及痛經(jīng)部位，性質(zhì)程度以及痛經(jīng)起始和消失時(shí)間，常規(guī)詢(xún)問(wèn)末次月經(jīng)日期及其經(jīng)量持續(xù)時(shí)間，絕經(jīng)患者應(yīng)詢(xún)問(wèn)絕經(jīng)年令，絕經(jīng)后有無(wú)陰道出血，白帶增多或其他不適。，婚姻及持續(xù)的年令，是否近親結(jié)婚，男方健康狀況、性病史以及雙方同居情況，足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，分娩方式及每次孕產(chǎn)期有無(wú)感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況，末次分娩或流產(chǎn)日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有無(wú)副作用或并發(fā)癥，對(duì)于惡性滋養(yǎng)細(xì)胞病者，應(yīng)答明末次妊娠性質(zhì)。二、體檢檢查：除一般體檢檢查外，婦科檢查為其檢查重點(diǎn)。：陰毛分布情況，發(fā)育、陰蒂、前庭大限，會(huì)陰，尿道口情況，有無(wú)贅生物，畸形，產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)詳加描述。：發(fā)育，粘膜情況是否通暢，有無(wú)畸形、裂痕分泌物 的多少，顏色性狀，有無(wú)臭味及出血。（量、色、氣味）白帶及其性狀。：大小、質(zhì)地、是否光滑，有無(wú)裂痕糜爛（輕中重）。外翻，贅生物，舉痛接觸性出血，宮頸管內(nèi)有無(wú)出血或分泌物。，位置（前中后位等）質(zhì)地有無(wú)腫塊，活動(dòng)度，壓痛畸形。：有無(wú)大于正常的腫塊，如有腫塊，描述其大?。ㄓ美迕妆硎荆┵|(zhì)地、位置活動(dòng)，與子宮及盆腔關(guān)系，有無(wú)壓痛，左右兩側(cè)分別查明并記錄。，則應(yīng)詳做腹部檢查，以明確腫塊部位、大小、質(zhì)地、形狀、壓痛、活動(dòng)度及與周?chē)K器的關(guān)系，有無(wú)移動(dòng)性濁音離等。三、輔助檢查： 按病情需要選擇。，檢查陰道滴蟲(chóng)霉菌及清潔度。，應(yīng)做宮頸細(xì)胞刮片檢查（TCT）、超聲波、放射學(xué)（X線、.）檢查，內(nèi)腔靜檢查，組織活檢等。二、產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)在于詳細(xì)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史、末次月經(jīng)時(shí)間，本次妊娠過(guò)程，有無(wú)病毒感染及用藥情況，有無(wú)陰道出血、頭痛、心悸氣短、下肢水腫等癥狀，仔細(xì)檢查胎兒及骨盆估計(jì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。以?xún)?yōu)選分娩時(shí)間，為擬定診療計(jì)劃創(chuàng)造條件。（一）病史包括一般病史的基本內(nèi)容和有關(guān)產(chǎn)科的特殊病史，先寫(xiě)明月經(jīng)日期，預(yù)訂期，有無(wú)早孕反應(yīng)，何時(shí)胎動(dòng)感，孕（早中晚）期，全過(guò)程要有記錄，產(chǎn)前情況包括合并癥，輔助檢查各種哦治療等情況均需要寫(xiě)明。本次入院原因要詳細(xì)記錄，具體內(nèi)容包括：（1）孕次產(chǎn)次、末次月經(jīng)日期預(yù)產(chǎn)期。（2）臨產(chǎn)癥狀，開(kāi)始時(shí)間及性狀。何時(shí)開(kāi)始腹痛，是否規(guī)律，何時(shí)開(kāi)始陰道流血流水等。（3）有無(wú)早孕反應(yīng)程度，持續(xù)時(shí)間，介紹后幾個(gè)月感000有無(wú)陰道流血（時(shí)間、量、是否規(guī)律有腹痛）介紹后有無(wú)心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。（4）孕前檢查有無(wú)異常，如骨盆異常，胎位異常，化驗(yàn)異常。（5）孕早期有無(wú)病毒感染，如流產(chǎn)、風(fēng)疹、肝炎等。有無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、激素避孕藥，有無(wú)接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)，有無(wú)煙酒嗜好。（6）孕期有無(wú)出水流產(chǎn)，發(fā)生早產(chǎn)或其它病史記錄起止時(shí)間、簡(jiǎn)要病情及治療經(jīng)過(guò)。，既往有無(wú)心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病，有無(wú)出血傾向過(guò)敏手術(shù)。初潮年令，周期、持續(xù)時(shí)間，是否規(guī)律，經(jīng)血量有無(wú)痛經(jīng)白帶多少，顏色，氣味等。：結(jié)婚年齡、愛(ài)人年齡及健康狀況，是否近親結(jié)婚，妊次及產(chǎn)次，每胎均需詳細(xì)記錄分娩經(jīng)過(guò)及產(chǎn)后情況，特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。如為死胎死產(chǎn)或新生兒死亡要寫(xiě)明死亡原因，現(xiàn)有子女?dāng)?shù)及避孕情況。二、體檢檢查：：注意全身營(yíng)養(yǎng)，發(fā)育、精神狀態(tài)，仔細(xì)檢查重要內(nèi)容，有無(wú)高血壓，浮腫和心肺肝腎甲狀腺乳房異常等，并檢查身高體重有無(wú)浮腫等。，腹形宮高、臍平面腹圍，胎方位，胎心音 最響部，胎心率，先露部（頭、臀、浮淺定、固定），髂嵴間徑，骶恥外徑，坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）（：估測(cè)坐骨棘間徑先露位置，宮頸管消失度注意胎膜破否，宮口開(kāi)大厘米數(shù)，同時(shí)了解骶骨彎度，切跡寬度，尾骨活動(dòng)度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、氣、味等。三、輔助檢查：，可轉(zhuǎn)抄近期孕期檢驗(yàn)結(jié)果，如血00，血紅蛋白，乙肝三項(xiàng)等。，心電圖等。四、入院診斷：按下列次序排列（妊娠主要并發(fā)癥合并癥）（周數(shù)后加天數(shù)39+1）孕次產(chǎn)次胎方位，林產(chǎn)否。第二篇：婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)要求婦 科病史：一、現(xiàn)病史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過(guò)程。：須詳記初潮年齡、以往月經(jīng)周期、出血量及出血持續(xù)時(shí)間，有無(wú)血塊，痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時(shí)間及變化；末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無(wú)鼻出血、皮膚紫癜等。：注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、臭味，有無(wú)伴隨癥狀（如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。：應(yīng)記錄發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、大小、增長(zhǎng)速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，有無(wú)慢性或急性腹痛，有無(wú)膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其它癥狀（如：閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等），腹痛發(fā)作部位、有無(wú)轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀（如：發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無(wú)發(fā)作史或手術(shù)史。，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。二、過(guò)去史：有無(wú)肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無(wú)胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù)，須了解手術(shù)名稱(chēng)、效果及對(duì)麻醉藥品的反應(yīng)。三、個(gè)人史：：初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無(wú)血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時(shí)間。：結(jié)婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。：初孕年齡、孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)），及每次孕產(chǎn)期有無(wú)感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有無(wú)副作用或并發(fā)癥。四、家族史：有無(wú)遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。體格檢查：婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。婦科檢查需記錄以下內(nèi)容：外陰：婚型；產(chǎn)型；有無(wú)畸形；有無(wú)腫塊、皮疹、皮損等。陰毛分布：正常；異常。陰道：黏膜情況；分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無(wú)贅生物。宮頸：有無(wú)糜爛，有無(wú)接觸性出血及贅生物。宮體：位置，大小，活動(dòng)度，質(zhì)地，有無(wú)壓痛。附件：有無(wú)增厚、包塊、壓痛。輔助檢查：三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（宮頸細(xì)胞刮片、TCT），宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超（婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等），X線，CT，MRI，腫瘤四項(xiàng)，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。產(chǎn) 科病史：、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開(kāi)始日期、預(yù)產(chǎn)期。、開(kāi)始時(shí)間及性狀。；、風(fēng)疹、肝炎等，有無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無(wú)接觸大量反射線或其他有害物質(zhì)，有無(wú)煙酒嗜好。、先兆早產(chǎn)、或采錄其他病史，記錄起止時(shí)間、簡(jiǎn)要病情及治療過(guò)程。、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾?。挥袩o(wú)出血傾向、過(guò)敏、手術(shù)史。、婚姻史、包括是否近親結(jié)婚、詳詢(xún)計(jì)劃生育史。，逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史、產(chǎn)褥期情況，有無(wú)畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳史。體格檢查：注意有無(wú)高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等。：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑。（陰道）指診：估測(cè)坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開(kāi)大厘米數(shù)、同時(shí)了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動(dòng)度，注意胎膜破否。輔助檢查：轉(zhuǎn)抄孕期檢查結(jié)果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項(xiàng)，肝腎功能，B超等。共存病所需的檢驗(yàn)，孕期未查者應(yīng)補(bǔ)查。（B超注意記錄BPD，F(xiàn)L，胎盤(pán)功能，羊水指數(shù)，異常情況如胎位、胎盤(pán)異常等）入院診斷：按下列次序排列：（周數(shù)后加天數(shù)如39周，37周+3），孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。如：孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn) 。如：胎膜早破、前置胎盤(pán)、臀位等。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。出院診斷：，如分娩前為孕1產(chǎn)0，分娩后應(yīng)為孕1產(chǎn)1。，如活躍期停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫等。注意內(nèi)容：。（無(wú)產(chǎn)科合并癥者）填寫(xiě)產(chǎn)科住院記錄單，產(chǎn)后填寫(xiě)產(chǎn)后觀察記錄表（包括宮底高度、子宮收縮情況、惡露情況、會(huì)陰傷口等內(nèi)容），可不寫(xiě)首次病程記錄，但病程中有異常情況需隨時(shí)記錄。，肛門(mén)是否排氣，留置尿管是否通暢，肛門(mén)排氣和拔除尿管后需注意大小便情況，腹部切口有無(wú)紅腫硬結(jié)和滲血滲液。產(chǎn)科術(shù)后還需記錄乳房是否飽滿，乳汁量多少，宮底高度、質(zhì)地，惡露顏色、量、有無(wú)異味。第三篇：婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)范例婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)范例婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教 子宮肌瘤住院病歷 姓名:xxx 性別:女 年齡:45歲 婚姻:已婚 民族:漢族 職業(yè):職員籍貫:北京 住址:北京市西城區(qū) 胡同入院日期:2002,1,10 病歷采集日期:2002,1,10 病史陳述者:本人 可靠程度:可靠 主訴:月經(jīng)量增多3年