【正文】 的多少，顏色性狀，有無臭味及出血。，婚姻及持續(xù)的年令，是否近親結(jié)婚，男方健康狀況、性病史以及雙方同居情況，足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，分娩方式及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況，末次分娩或流產(chǎn)日期。（如外陰瘙癢與腰疼痛、泌尿系統(tǒng)癥狀，與月經(jīng)孕產(chǎn)關(guān)系等。要注意區(qū)別是月經(jīng)還是陰道出血，要追問最近23個(gè)月間月經(jīng)周期情況；是否經(jīng)過治療，用過何種藥物，效果如何，是否做過婦科檢查及特殊檢查（如診斷性刮宮，宮腔鏡）結(jié)果如何。一、婦科病歷書寫的重點(diǎn)要求婦科病歷應(yīng)重點(diǎn)詳細(xì)記錄有關(guān)婦科特殊病史，包括月經(jīng)史、婚姻史、孕產(chǎn)史及婦科檢查情況。（一）病史：（1）主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，需詳細(xì)問初潮年齡，月經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時(shí)間。（2）主訴閉經(jīng)者，應(yīng)詢問起病日期及持續(xù)時(shí)間，以往月經(jīng)情況，伴隨癥狀，如曾服用避孕藥物或激素制劑。）（4）主訴腹部血塊者，應(yīng)注意發(fā)病時(shí)間原發(fā)部位，血塊大小、生長速度、活動(dòng)度、硬度及有無規(guī)律伴隨癥狀，（如月經(jīng)期變化有無慢性或急性腹絞痛，有無膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細(xì)詢問發(fā)作時(shí)間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經(jīng)的關(guān)系或其它癥狀（閉經(jīng)早孕反應(yīng)等）腹痛發(fā)作的部位，有無轉(zhuǎn)移，伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無發(fā)作史及手術(shù)史。是否用避孕措施方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥，對(duì)于惡性滋養(yǎng)細(xì)胞病者，應(yīng)答明末次妊娠性質(zhì)。（量、色、氣味）白帶及其性狀。：有無大于正常的腫塊，如有腫塊，描述其大?。ㄓ美迕妆硎荆┵|(zhì)地、位置活動(dòng)，與子宮及盆腔關(guān)系，有無壓痛，左右兩側(cè)分別查明并記錄。，檢查陰道滴蟲霉菌及清潔度。（一）病史包括一般病史的基本內(nèi)容和有關(guān)產(chǎn)科的特殊病史，先寫明月經(jīng)日期，預(yù)訂期，有無早孕反應(yīng)，何時(shí)胎動(dòng)感，孕（早中晚）期，全過程要有記錄，產(chǎn)前情況包括合并癥，輔助檢查各種哦治療等情況均需要寫明。（3）有無早孕反應(yīng)程度，持續(xù)時(shí)間，介紹后幾個(gè)月感000有無陰道流血（時(shí)間、量、是否規(guī)律有腹痛）介紹后有無心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。（6）孕期有無出水流產(chǎn)，發(fā)生早產(chǎn)或其它病史記錄起止時(shí)間、簡要病情及治療經(jīng)過。：結(jié)婚年齡、愛人年齡及健康狀況，是否近親結(jié)婚，妊次及產(chǎn)次，每胎均需詳細(xì)記錄分娩經(jīng)過及產(chǎn)后情況，特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。三、輔助檢查：，可轉(zhuǎn)抄近期孕期檢驗(yàn)結(jié)果，如血00，血紅蛋白，乙肝三項(xiàng)等。第二篇：婦產(chǎn)科病歷書寫要求婦 科病史：一、現(xiàn)病史：詳細(xì)詢問主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過程。：詳細(xì)詢問發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其它癥狀（如：閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等），腹痛發(fā)作部位、有無轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀（如：發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術(shù)史。三、個(gè)人史：：初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無血塊及痛經(jīng)史。：初孕年齡、孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)），及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。婦科檢查需記錄以下內(nèi)容：外陰：婚型；產(chǎn)型；有無畸形；有無腫塊、皮疹、皮損等。宮體：位置，大小，活動(dòng)度，質(zhì)地，有無壓痛。、開始時(shí)間及性狀。、婚姻史、包括是否近親結(jié)婚、詳詢計(jì)劃生育史。：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。共存病所需的檢驗(yàn)，孕期未查者應(yīng)補(bǔ)查。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。（無產(chǎn)科合并癥者）填寫產(chǎn)科住院記錄單，產(chǎn)后填寫產(chǎn)后觀察記錄表（包括宮底高度、子宮收縮情況、惡露情況、會(huì)陰傷口等內(nèi)容），可不寫首次病程記錄，但病程中有異常情況需隨時(shí)記錄。第三篇：婦產(chǎn)科病歷書寫范例婦產(chǎn)科病歷書寫范例婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教 子宮肌瘤住院病歷 姓名:xxx 性別:女 年齡:45歲 婚姻:已婚 民族:漢族 職業(yè):職員籍貫:北京 住址:北京市西城區(qū) 胡同入院日期:2002,1,10 病歷采集日期:2002,1,10 病史陳述者:本人 可靠程度:可靠 主訴:月經(jīng)量增多3年,。肝腎功能正常。2002年1月14日超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件().提示:宮內(nèi)節(jié)育器,:患者XXX,女,45歲,主因月經(jīng)量增多3年,:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)().超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件().初步診斷: 子宮多發(fā)肌瘤 宮內(nèi)節(jié)育器 高血壓 糖尿病 簽ming首次病程記錄 一,病例特點(diǎn): 中年女性,:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)().超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件().: 宮多發(fā)肌瘤:患者為中年女性,月經(jīng)量增多3年,經(jīng)期延長,周期縮短,尿頻1年,定期檢查子宮逐漸增大,查體及超聲檢查均提示有肌瘤,故考慮該診斷可能性大,:患者為中年女性,子宮逐漸增大,超聲檢查提示有低回聲區(qū),查體子宮為前位,無壓痛,超聲未提示子宮后壁較厚,故該診斷可能不大,但仍有子宮腺肌瘤或腺肌瘤并發(fā)子宮肌瘤的可能,:患者育齡婦女,子宮增大,婦科檢查子宮不軟反而以硬為主,B超未見宮內(nèi)孕囊,:卵巢腫瘤大多無月經(jīng)改變,盆腔檢查在子宮旁邊可觸及包塊,檢查子宮本身增大,且B超提示子宮外形不規(guī)則,宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),雙側(cè)附件().:患者91年帶環(huán)后未取出,超聲示宮內(nèi)節(jié)育器位置正常,:患者十多年來血壓高于140/90mmHg,入院時(shí)查BP 150/90mmHg,:患者糖尿病史5年,檢查計(jì)劃: 1,完善術(shù)前化驗(yàn),復(fù)查血色素,治療計(jì)劃: 1,予以降糖藥及降壓藥,計(jì)劃住院日期:,根據(jù)患者病史,查體及B超的結(jié)果,考慮子宮多發(fā)肌瘤診斷基本明確,目前子宮大小如孕14周,并有壓迫癥狀,近絕經(jīng),無生育要求,糖尿病等內(nèi)科疾病,待血壓,:上級(jí)醫(yī)師/ 主管住院醫(yī)師 姓名:XXX 性別:女 年齡:25歲 職業(yè):職員 入院日期:20011112 主訴:停經(jīng)50天,陰道流血半個(gè)月,:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7天/2328天,量多,無痛經(jīng),停經(jīng)后無惡心,嘔吐等早孕反應(yīng),停經(jīng)35天出現(xiàn)陰道流血,量少,暗紅色,不伴有腹痛,自以為來月經(jīng),未去醫(yī)院診治,11月2日晚出現(xiàn)腹痛,以左側(cè)為重,隱痛,持續(xù)性,能忍受,無肛門墜脹感及里急后重感,(+).B超報(bào)告:內(nèi)膜線增粗,盆腔少量積液,宮頸內(nèi)囊狀回聲,查尿妊娠試驗(yàn)(+),B超報(bào)告:宮內(nèi)未見胎囊,自訴陰道流血減少,無腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日復(fù)查B超報(bào)告:宮內(nèi)未見明顯胎囊,內(nèi)膜增厚,左附件可見Φ3cm包塊,門診以“宮外孕”,食欲好,二便正常,:96年患肺結(jié)核,高血壓,心臟病,糖尿病,腎病,血液病史,無手術(shù)外傷史,:原籍北京,從事文秘工作,:12歲,7天/2328天,無痛經(jīng),有血塊,量多,愛人體健,::℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg 一般情況良好,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,表情自然,神清語利,自主體位,步態(tài)自如,黃染,充血,紫紺,出血點(diǎn)及皮疹,眼瞼無水腫,結(jié)膜無蒼白,雙瞳孔等大正圓,氣管居中,甲狀腺不大,雙乳房對(duì)稱,豐滿,雙側(cè)語音震顫對(duì)稱,雙肺叩清音,雙肺呼吸音清,無震顫,心界叩診不大,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,(+),Babinski征().婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動(dòng)痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動(dòng)可,無壓痛,右附正常,左附件區(qū)增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),: 尿妊娠試驗(yàn)(+)。 B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,:左輸卵管妊娠 簽ming 首次病程記錄 : ,陰道出血半月,婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動(dòng)痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動(dòng)可,無壓痛,右附件正常,左附件區(qū)增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),: 尿妊娠試驗(yàn)(+)。B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,診斷及鑒別診斷: :患者育齡婦女,月經(jīng)規(guī)律,有停經(jīng)史,陰道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠試驗(yàn)(+),血HCG2天內(nèi)由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宮增大,宮內(nèi)未見孕囊,內(nèi)膜厚,左卵巢旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,可繼續(xù)監(jiān)測血HCG及B超以明確診斷。,診療計(jì)劃: 特級(jí)護(hù)理,避免聲,光刺激,安置尿管,記出入量,記錄每小時(shí)尿量,間斷吸氧,心電監(jiān)測,:急查血常規(guī),血型,凝血全項(xiàng),急診八項(xiàng),24小時(shí)尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎檢測,梅毒抗體,抗HIV,監(jiān)測中毒體征。同時(shí)監(jiān)測神經(jīng)反射,警惕腦血管意外的發(fā)生。,眼瞼水腫,球結(jié)膜無出血,瞼結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大,等圓,鼻腔無異常分泌物,無潰瘍,牙齦無紅腫,牙列齊,伸舌居中,無細(xì)顫,咽無充血,未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),頸無抵抗,氣管居中,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,雙側(cè)觸及語顫對(duì)稱,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,心率60次/分,律齊,心音有力,水腫().四肢肌力,肌張力正常,生理反射正常對(duì)稱引出, 科 檢 查腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約23次/20分鐘,:未查 骨盆測量,肛查:未查 輔 助 檢 查B超(20041014):單活胎頭位,胎盤I度,:1宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位 3妊娠合并子宮肌瘤 4胎兒臍帶繞頸1周 上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字 病 程 日 志 10AM 患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因“宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個(gè)月”,病例特點(diǎn): 1,已婚未產(chǎn)育齡女性,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)2004年3月9日,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7