門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)-wenkub
2024-10-07 00 本頁(yè)面
【正文】 、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫(xiě)明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。處理初步診斷腹痛待查、十二指腸潰瘍 醫(yī)師簽名：xxx復(fù)診記錄xxx年xx月xx日病史同前。診斷度性胃炎處理： 14d 14d 14d第二篇：門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)證明門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)證明福建中醫(yī)藥大學(xué)成教院：茲證明XXX同志于2014年7月7日2014年11月21日在我院實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期間書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷20份，且書(shū)寫(xiě)合格。醫(yī)師簽字要簽全名。有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書(shū)附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。第四篇：婦科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)姓名：羅珊 性別：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn)時(shí)間：2009年11月25日 主訴：停經(jīng)38天現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測(cè)尿液妊娠試驗(yàn)（+）既往史：體健月經(jīng)史：14 45/2830 量中等 痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)： 婚育史：1021 末孕藥流 工具避孕 家族史：無(wú)特殊 體?。和怅帲阂鸦槭疥幍溃簳?，分泌物量中，乳白宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見(jiàn)一贅生物約綠豆大宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（）雙附件未及初步診斷：早孕處理：B超（孕80天左右）腹痛、出血隨診陳** 病史同前 lmp： 停經(jīng)68天 陰道瘙癢 尿妊（+）PE:外陰：（)陰道：暢，分泌物量少，略黃宮頸：輕糜，宮壁粗糙，肥大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（）雙附件未及白帶Rt：細(xì)35% 三度 6：4 IMP:早孕陰道炎 R/:克霉唑陰道片栓塞 qd*7 B超腹痛、出血隨診第五篇：兒科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)目的要求】一、掌握兒科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)。【學(xué)時(shí)數(shù)】3學(xué)時(shí)【教具】 聽(tīng)診器、體溫計(jì)(肛表及腋表)，血壓計(jì)、皮尺、壓舌板、棉簽等。(二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。(六)下課前若有未處理完的病兒，應(yīng)向門(mén)診老師或急診室老師進(jìn)行交班。(五)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。兒科門(mén)診病歷示范一：2001年10月10日8Am，兒科，男，4歲 咳嗽4天患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時(shí)伴有低熱，無(wú)氣促、發(fā)紺、嗆咳。
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