【總結(jié)】病歷書寫的內(nèi)容及要求本文所述及的內(nèi)容主要參照:衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中“病歷書寫基本規(guī)范”,人民衛(wèi)生出版社出版的第五版《診斷學(xué)》中“第三篇病歷書寫”,及我院“病歷記錄時(shí)間一位點(diǎn)監(jiān)控檢查標(biāo)準(zhǔn)?!辈v是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄,包括門(急)診病歷及住院病歷,反映
2025-08-15 23:11
【總結(jié)】第一篇:住院病歷書寫格式 住院病歷書寫格式 (一)一般項(xiàng)目 姓名:籍貫: 性別:現(xiàn)住址: 年齡:工作單位: 婚姻:人院日期: 職業(yè):記錄日期: 民族:病史陳述者:(注明可靠性) 一般...
2025-09-24 18:41
【總結(jié)】本文格式為Word版,下載可任意編輯 住院病歷書寫內(nèi)容及要求制度 一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危...
2025-04-15 00:56
【總結(jié)】第一篇:急診病歷書寫規(guī)范 急診病歷書寫規(guī)范 1、急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。 2、病歷封面的項(xiàng)目必須填寫完善(姓名、性別、職業(yè)、年齡 3、必須填寫就診日期、時(shí)間(具體到分鐘)和科別。 ...
2025-09-27 04:26
【總結(jié)】病歷書寫重點(diǎn)要求一、病歷書寫有關(guān)注意事項(xiàng)1、不能缺、漏、錯(cuò)頁【首頁、出入院記錄、手術(shù)記錄、知情同意書、會(huì)診記錄、輔助檢查單、長期臨時(shí)醫(yī)囑、體溫單等】。2、不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)【科別、住院號(hào)、診斷、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手寫簽名、時(shí)間】。3、首頁書寫規(guī)范:(1)原則上首頁不準(zhǔn)空項(xiàng),確實(shí)無內(nèi)容填寫的可劃“一”。患者姓名、性別、出生年月、年齡、國籍、民族、電話等不可
2025-07-24 11:52
【總結(jié)】護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及要求一、護(hù)理病歷的內(nèi)涵?(一)護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和,是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。(二)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)
2025-04-16 00:15
【總結(jié)】病歷書寫規(guī)范、要求康復(fù)病史書寫要求及存在的問題病歷書寫規(guī)范、要求一、病歷首頁:?1、診斷名稱須全稱?2、口項(xiàng)沒有可填內(nèi)容的填寫“——”?3、醫(yī)院感染或過敏上史用“無”?4、要求24小時(shí)內(nèi)完成?5、逐項(xiàng)填寫,不遺漏二、入院病史(完整病史、入院錄)
2025-01-08 06:33
【總結(jié)】護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及要求主要內(nèi)容護(hù)理病歷的定義?護(hù)理病歷的重要作用書寫護(hù)理病歷總原則護(hù)理病歷書寫的基本要求護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理病歷書寫中的常見問題一、護(hù)理病歷的內(nèi)涵?(一)護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和,是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。主要內(nèi)容包
2025-04-16 00:35
【總結(jié)】第一篇:門診病歷及處方書寫1 門診病歷及處方書寫 木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長郭志海 一、門(急)診病歷書寫基本要求 1、門(急)診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過的記錄,...
2025-09-28 00:39
【總結(jié)】門診病歷書寫規(guī)范2022年3月6日依據(jù)2022年衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》12病歷的功能?1.診治疾病的原始記錄?2.醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料?3.真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量?4.法律的可靠證據(jù)十八項(xiàng)核心制度首診醫(yī)師負(fù)
2025-08-09 23:54
【總結(jié)】門診、急診(留觀)病歷書寫規(guī)范及其要求南華大學(xué)附一醫(yī)院鄧暉門診病歷內(nèi)容及要求?1、封面填寫完整(建議醫(yī)院名稱大寫)?2、門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成?3、首診與復(fù)診書寫要求不同,初診患者的病史及體格檢查要求比較全面,以便復(fù)診時(shí)參考?4、復(fù)診時(shí)診斷無改變者,不必再寫診斷,診斷有改變著應(yīng)再寫
2025-07-22 09:09
【總結(jié)】病歷書寫的要求病歷書寫的意義?真實(shí)反映患者病情?反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平?醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理的基礎(chǔ)資料?判定法律責(zé)任的重要依據(jù)?醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定——舉證倒置病歷書寫注意
2025-10-09 23:02
【總結(jié)】手術(shù)病歷書寫規(guī)范要求:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。:是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括:操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)
2025-07-23 07:36
【總結(jié)】第一篇:門診病歷和處方的書寫規(guī)范 門診病歷和處方的書寫規(guī)范(需完善) 1、中醫(yī)門診病歷的書寫 門診初診病歷 (1)主訴:病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。 (2)現(xiàn)病史:主癥發(fā)生的時(shí)間、...
2024-11-04 12:47
【總結(jié)】NO.就診日期: 眼科門診病歷醫(yī)保:職工□居民□其他姓名性別年齡聯(lián)系電話住址主訴現(xiàn)病史既往史無□高血壓□糖尿病□心臟病□關(guān)節(jié)炎□屈光不正□眼部手術(shù)史□其他過敏史
2025-08-05 09:27