病歷格式-門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求-全文預(yù)覽
【正文】 提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；并且提供門診病歷本打印功能。 醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。 復(fù)診病程記錄要求 一般項目：就診同期、科別。 b、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。 、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。 、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。（與處方診斷一至） 、處理意見； 、輔助檢查結(jié)果： 、醫(yī)師簽名。 、主訴： 、現(xiàn)病史； 、婚育史； 、既往史； 、體格檢查： 、初步診斷或印象診斷。要求精練。要求突出重點
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