【正文】 ,情緒不佳,于23時40分左右突然出現(xiàn)抽搐,家屬描述當(dāng)時四肢強(qiáng)直,眼上吊,大約持續(xù)4分鐘,然后昏睡,急請888急救,當(dāng)時血壓170/110mmHg,給予壓寧定(具體量不詳)降壓同時,(19日1時15分左右),先出現(xiàn)雙上肢細(xì)微顫動,很快發(fā)展為四肢強(qiáng)直,兩眼上翻,牙關(guān)緊閉,伴面部紫紺,約持續(xù)30秒后進(jìn)入昏睡狀態(tài),立即給予壓舌板,上開口期預(yù)防自傷,靜脈推注安定20mg,25%硫酸鎂16ml,20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴,25%硫酸鎂60ml靜脈點(diǎn)滴,同時心電監(jiān)測,吸氧,當(dāng)時血壓185/125mmHg,血壓逐漸降至125/82mmHg,腹痛,陰道流血,無明顯尿量減少,無大小便失禁,訴110/80mmHg,:::,潛血大量,蛋白≥:WBC ,RBC , HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT, ,血型::FDP5ug/ml,D2 500ng/ml,FIB517mg/dl, 初步診斷:,妊3產(chǎn)0,頭位 ,產(chǎn)前子癎 醫(yī)生簽ming 病 程 日 志 [url=mailto:3Am/5n*[。*109/L。*109/L。:T:V1V3倒置V4V6,II,III,avF低平,診斷:竇性心率,T波改變。尿常規(guī)正常抗感染疾病篩查陰性。，肛門是否排氣，留置尿管是否通暢，肛門排氣和拔除尿管后需注意大小便情況，腹部切口有無紅腫硬結(jié)和滲血滲液。如活躍期停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫等。如：孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn) 。（陰道）指診：估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數(shù)、同時了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動度，注意胎膜破否。家族遺傳史。、先兆早產(chǎn)、或采錄其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療過程。輔助檢查：三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（宮頸細(xì)胞刮片、TCT），宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超（婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等），X線，CT，MRI，腫瘤四項(xiàng)，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。陰道：黏膜情況；分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。四、家族史：有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。：結(jié)婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。二、過去史：有無肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。：注意發(fā)病時間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨癥狀（如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。四、入院診斷：按下列次序排列（妊娠主要并發(fā)癥合并癥）（周數(shù)后加天數(shù)39+1）孕次產(chǎn)次胎方位，林產(chǎn)否。二、體檢檢查：：注意全身營養(yǎng)，發(fā)育、精神狀態(tài)，仔細(xì)檢查重要內(nèi)容，有無高血壓，浮腫和心肺肝腎甲狀腺乳房異常等，并檢查身高體重有無浮腫等。（5）孕早期有無病毒感染，如流產(chǎn)、風(fēng)疹、肝炎等。（2）臨產(chǎn)癥狀，開始時間及性狀。二、產(chǎn)科病歷書寫的重點(diǎn)要求產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)在于詳細(xì)詢問月經(jīng)史、末次月經(jīng)時間，本次妊娠過程，有無病毒感染及用藥情況，有無陰道出血、頭痛、心悸氣短、下肢水腫等癥狀，仔細(xì)檢查胎兒及骨盆估計(jì)胎兒生長發(fā)育情況。三、輔助檢查： 按病情需要選擇。外翻，贅生物，舉痛接觸性出血，宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。：陰毛分布情況，發(fā)育、陰蒂、前庭大限，會陰，尿道口情況，有無贅生物，畸形，產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，有異常發(fā)現(xiàn)時應(yīng)詳加描述。,詳細(xì)記錄初潮年令，月經(jīng)周期及周期持續(xù)時間，經(jīng)血量，有無血塊，經(jīng)前有無不適，有無痛經(jīng)及痛經(jīng)部位，性質(zhì)程度以及痛經(jīng)起始和消失時間，常規(guī)詢問末次月經(jīng)日期及其經(jīng)量持續(xù)時間，絕經(jīng)患者應(yīng)詢問絕經(jīng)年令，絕經(jīng)后有無陰道出血，白帶增多或其他不適。（3）主訴白帶增多者，注意發(fā)病時間，白帶性狀、量、色、味有無伴隨癥狀。陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系數(shù)量及持續(xù)時間。第一篇：婦產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量要求婦產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量要求婦產(chǎn)科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)各科的重點(diǎn)要求進(jìn)行詢問，并加以重點(diǎn)描述。有無白塊痛經(jīng)程度，時間變化，月經(jīng)情況，有無全身癥狀鼻出血皮膚緊嫩等。詳細(xì)詢問用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關(guān)系，有無其他系統(tǒng)疾病等。、曾患何科疾病，特別是婦科病。二、體檢檢查：除一般體檢檢查外，婦科檢查為其檢查重點(diǎn)。：大小、質(zhì)地、是否光滑，有無裂痕糜爛（輕中重）。，則應(yīng)詳做腹部檢查，以明確腫塊部位、大小、質(zhì)地、形狀、壓痛、活動度及與周圍臟器的關(guān)系，有無移動性濁音離等。應(yīng)做宮頸細(xì)胞刮片檢查（TCT）、超聲波、放射學(xué)（X線、.）檢查，內(nèi)腔靜檢查，組織活檢等。本次入院原因要詳細(xì)記錄，具體內(nèi)容包括：（1）孕次產(chǎn)次、末次月經(jīng)日期預(yù)產(chǎn)期。（4）孕前檢查有無異常，如骨盆異常，胎位異常，化驗(yàn)異常。，既往有無心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病，有無出血傾向過敏手術(shù)。如為死胎死產(chǎn)或新生兒死亡要寫明死亡原因，現(xiàn)有子女?dāng)?shù)及避孕情況。，心電圖等。：須詳記初潮年齡、以往月經(jīng)周期、出血量及出血持續(xù)時間，有無血塊，痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時間及變化；末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時間。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥。陰毛分布：正常；異常。附件：有無增厚、包塊、壓痛。；、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量反射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。，逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史、產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑。（B超注意記錄BPD，F(xiàn)L，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情況如胎位、胎盤異常等）入院診斷：按下列次序排列：（周數(shù)后加天數(shù)如39周，37周+3），孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。出院診斷：，如分娩前為孕1產(chǎn)0，分娩后應(yīng)為孕1產(chǎn)1。患者平素月經(jīng)規(guī)律,4/30天,量中等,經(jīng)期延長,周期縮短,67/26天,無腹痛,無尿頻,尿急,尿痛,無肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復(fù)查,1年前自覺尿頻,每日小便10多次,夜間小便1次,有尿不凈感,無尿急,尿痛,建議手術(shù),自覺逐漸增大,尿頻加重,經(jīng)量較前無明顯增多,無其他不適,近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發(fā)肌瘤, ,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,:糖尿?、蛐?年,間斷口服降糖靈,優(yōu)降糖等藥物,10多年來血壓增高,自述最高達(dá)150/100mmHg,結(jié)核,心臟病,腎病史,無手術(shù)外傷史,: 頭顱五官:無視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈,鼻出血,牙痛,:無咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,發(fā)熱,胸痛,:無心悸,活動后氣促,心前區(qū)痛,下肢水腫,腹水,頭暈,頭痛,暈厥,血壓增高,無皮膚蒼白,粘膜出血,黃疸,淋巴結(jié)腫大,:無噯氣,反酸,吞咽困難,腹痛,腹瀉,嘔吐,:無尿頻,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量異常,排尿困難,血壓增高,:無怕熱,多汗,乏力,頭痛,視力障礙,煩渴,多尿,水腫,顯著肥胖或明顯消瘦,無毛發(fā)增多或脫落,無色素沉著,:無疼痛,關(guān)節(jié)紅腫,關(guān)節(jié)畸形,肢體活動障礙,:無頭痛,頭暈,記憶力減退,語言障礙,失眠,意識障礙,皮膚感覺異常,癱瘓,:無幻覺,妄想,定向力障礙,:原籍北京,從事后勤工作,:13歲初潮,4/30天,量中,無痛經(jīng),愛人現(xiàn)53歲,79年順娩一活嬰,現(xiàn)健存,83年人流,:其父患高血壓病,一般狀況:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體型勻稱,神志清楚,表情自然,自主體位,:顏色正常,富有光澤,彈性良好,無黃染,蒼白,: 頭顱:發(fā)育正常,未見畸形,頭發(fā)色光澤正常,:眼眉無脫落,眼瞼無水腫,下垂,結(jié)膜無蒼白,充血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大正圓,對光反射靈敏,：聽力正常,耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,:外形正常,鼻道通暢,中隔無彎曲,:口唇無蒼白,紫紺,雙側(cè)鼻唇溝對稱,牙齒排列整齊,無齲齒,牙齦無紅腫,溢膿或萎縮,伸舌居中無震顫,口腔粘膜顏色正常,雙側(cè)扁桃體未見腫大,咽部平滑,無充血,紅腫,:頸無抵抗,未見頸靜脈怒張或頸動脈異常搏動,氣管居中,: 胸廓:兩側(cè)胸廓對稱,無局部隆起或凹陷,無胸壁靜脈曲張,胸式呼吸為主,乳房豐滿,: 視診::胸廓擴(kuò)張度對稱,未觸及胸膜摩擦感,:雙肺叩診清音,肺下界位于右鎖骨中線第6肋間,右腋中線第8肋間,右肩胛線第10肋間,左腋中線第8肋間,左肩胛線第11肋間,雙側(cè)肺底移動度分別為7cm(左),8cm(右).聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干,濕性啰音,: 視診::,搏動范圍約2cm,無抬舉樣搏動,無震顫,: 心濁音界如下 右(cm)肋間 左(cm)2 II 2 3 III 3 IV 5 V 8 :心率80次/分,律齊,瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,:()腹部: 視診:腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,腹紋,未見胃腸型,:腹軟,無壓痛,反跳痛,恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動可,無壓痛,無液波震顫,:腹部叩診音正常,移動性濁音().聽診:腸鳴音存在,7次/分,:彎度正常,未見畸形,活動度正常,杵狀指,趾,無靜脈曲張,肌肉萎縮,運(yùn)動正常,關(guān)節(jié)無紅腫,:腹壁反射存在,膝腱反射對稱引出,Babinski征().婦科檢查:外陰已婚已產(chǎn)型,陰道暢,分泌物不多,白色稍稠,無味,宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動可,無壓痛,雙附件區(qū)無增厚,:血常規(guī):*109/L, HGB122g/L,*109/L,血型:B型?？崭寡?(↑)。血色素120g/L。血色素120g/L。:患者妊娠診斷明確,出現(xiàn)陰道出血及腹痛,而在左附件區(qū)見一小包塊,血HCG不高,2天內(nèi)未成倍增長,不支持宮內(nèi)孕,:患者半年前有人流術(shù),現(xiàn)有陰道出血,腹痛,查體左附件區(qū)有壓痛之包塊,血象不高,查體子宮體及右附件均無異常,:患者育齡婦女,陰道出血伴下腹痛, 依據(jù),且出血在先,腹痛在后,:患者查體及B超提示左附件有腫物,出現(xiàn)腹痛,且直徑3cm腫物扭轉(zhuǎn)可能性不大,檢查計(jì)劃: ,血型,抗感染篩查,生化全項(xiàng),凝血功能,治療計(jì)劃: ,計(jì)劃住院日期:,根據(jù)患者病史,查體,血HCG及B超的結(jié)果,考慮左輸卵管妊娠診斷基本明確,目前患者陰道出血不多,無明顯腹痛,血HCG不高,未生育,如保守失敗,:上級醫(yī)師 / 主管醫(yī)師 〖產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教〗 一,重度子癇前期住院病歷 住 院 病 歷 姓名 XXX 性別 女 年齡 21 婚姻 已婚 民族