【正文】 格式[示例] 轉(zhuǎn) 入 記 錄 2010－3－1 15：00 患者，男，26歲，2010－2－22入院，2010－3－1 10：20由科轉(zhuǎn)入。但書寫之前接管醫(yī)師應(yīng)詳細閱讀病歷，進行問診和體檢，了解全部情況后按照自己的思維邏輯書寫，而不是照抄轉(zhuǎn)科記錄。（4）書寫記錄醫(yī)師簽名。如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果，診治還存在什么問題；傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線，診治還存在什么問題等事項。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。3．對書寫查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進行修改、簽字的要求：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在查房后24小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房記錄的書寫；上級醫(yī)師應(yīng)在查房后的48小時內(nèi)對查房記錄進行修改并在下級醫(yī)師簽名前面空格處簽字。（5）書寫上級醫(yī)師查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進行修改、簽字。（4）抽查病歷、醫(yī)囑、護理質(zhì)量，檢查診療中有無缺陷，糾正錯誤、指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。傳統(tǒng)保健療法包括：針灸、推拿、中藥熏藥等）。（康復(fù)訓(xùn)練包括：關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、運動療法、手功能訓(xùn)練、作業(yè)療法、吞咽功能訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練等。2．對主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求（1）新入院患者三日內(nèi)必須有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時限要求，落實不同級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄（以醫(yī)療機構(gòu)實際情況或無高級職稱醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)由科主任執(zhí)行）；查房時要求下級醫(yī)師及有關(guān)人員參加。（6）對診斷不明確或治療困難的患者提請主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣\協(xié)助解決。（4）查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑，查房時對下級醫(yī)師的病歷書寫要進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予具體指導(dǎo)。（3）一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。72小時內(nèi)要有不同級別的三級醫(yī)師查房記錄。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡練，重點突出。查房一般在上午進行。病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級醫(yī)師是否同意出院的意見、出院帶藥、出院后繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練的項目以及向患者及其親屬交待的事項。在病程記錄中反映重要診療告知項目。各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨專頁的“會診單”外，（見《會診記錄》節(jié)），當天的病程記錄也應(yīng)簡明扼要記錄會診意見，包括會診醫(yī)師對病史、體征的補充、進一步診療意見以及執(zhí)行情況?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練進展過程，如存在問題，提出問題并制定相應(yīng)康復(fù)治療以促進肢體功能恢復(fù)。（三）日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實驗室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項資料對病情和治療作出的分析和判斷；進一步檢查和治療的計劃。對診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診。如腦卒中后康復(fù)病歷則應(yīng)提出定位診斷及定性診斷。初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（二）首次病程記錄內(nèi)容一般項目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時、分）急診或非急診入院。（十一）書寫入院記錄時間。如：腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期），右側(cè)肢體偏癱 混合性失語 ADL部分依賴高血壓?。?級 極高危）這樣描述符合病歷書寫對診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計時對疾病譜和一段時間住院患者疾病構(gòu)成比的準確統(tǒng)計，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！斑\動”項下“關(guān)節(jié)活動度”處：對患者各個關(guān)節(jié)活動情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。“運動”項下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測定等對患者肢體肌力情況進行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則不填相關(guān)項目。（七）專科情況應(yīng)當根據(jù)?？萍膊√攸c重點記錄?？铺厥馇闆r。（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。這部分執(zhí)行的結(jié)果對于ICF的應(yīng)用能提供資料。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點、經(jīng)濟背景及心理社會適應(yīng)狀況等內(nèi)容。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。（功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度）。包括： ：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。（三）現(xiàn)病史：應(yīng)圍繞主訴。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。第五篇：康復(fù)科病歷書寫要求康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求如下：一、入院記錄書寫要求和格式（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時間、記錄時間、病史陳述者、病史可靠性等。輔助檢查：(2018428本院)陰道流水使PH試紙變色。產(chǎn)前檢查：腹圍111CM，宮高38CM，頭位，胎心148次/分，無宮縮，陰道見流水。今日1小時前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，無腹痛及陰道流血，遂入院。定期產(chǎn)前檢查，孕5月檢查B超提示胎盤低置，無陰道出血，定期檢查孕7月查B超無異常。主訴：停經(jīng)9月余，陰道流水1小時現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，16歲7/30天，末次月經(jīng)2017年7月26日，預(yù)產(chǎn)期2018年5月3日，停經(jīng)40余天出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，1月后好轉(zhuǎn)，孕4月自覺胎動，至今良好。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。如孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn)。B超注意記錄BPD,FL，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情況如胎位、胎盤異常等。輔助檢查轉(zhuǎn)抄孕期檢查結(jié)果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項，肝腎功能，B超等。：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑。體格檢查注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等。妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史、產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。有無出血傾向、過敏、手術(shù)史。孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、或采錄其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療過程。早孕反應(yīng)與胎動開始時間。二、產(chǎn)科病歷書寫病史孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。血常規(guī)(介休市醫(yī)院)Hb57g/L。婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，宮頸肥大，見多個納囊，子宮前位，如孕3月大小，前壁可及一大小約910cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，子宮活動尚可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)對合好，未及明顯異常。為進一步診治入院。末次月經(jīng)2013年4月8日。自然分娩2次。于 2013年4月25日入院。輔助檢查三大常規(guī)，凝血四項，白帶常規(guī)，宮頸細胞學(xué)檢查(宮頸細胞刮片、TCT)，宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超(婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等)，X線，CT，MRI，腫瘤四項，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。宮體：位置，大小，活動度，質(zhì)地，有無壓痛。分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。異常。有無腫塊、皮疹、皮損等。產(chǎn)型。體格檢查婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥。不孕癥者，須了解性生活情況。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時間。如曾行手術(shù)，須了解手術(shù)名稱、效果及對麻醉藥品的反應(yīng)。病人如有其他?？苽《慈?，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。主訴腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。腹部子宮放松好,:,胎兒臍帶繞頸1周:,診療計劃: 完善各項入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套, ,胎兒尚未足月,休息,密切監(jiān)測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動,胎心監(jiān)護1次/周),每日吸氧3次,%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,(自備),多力瑪5mgTid(自備)口服保胎,抑制宮縮, iv,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,胎肺已促成熟,XXX主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療第四篇：婦產(chǎn)科病歷書寫重點及范例婦產(chǎn)科病歷書寫重點及范例一、婦科病歷書寫現(xiàn)病史詳細詢問主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過程。定期產(chǎn)檢,唐氏風險篩查低風險,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,B超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,量多于月經(jīng),查體:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/,心肺(),:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約23次/20分鐘,肛查:,輔助檢查:B超:單活胎頭位,胎盤I度,診斷與鑒別診斷: +5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)2004年3月9日,(+),停經(jīng)40+。,眼瞼水腫,球結(jié)膜無出血,瞼結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大,等圓,鼻腔無異常分泌物,無潰瘍,牙齦無紅腫,牙列齊,伸舌居中,無細顫,咽無充血,未見頸動脈異常搏動,頸無抵抗,氣管居中,雙側(cè)呼吸動度一致,雙側(cè)觸及語顫對稱,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,心率60次/分,律齊,心音有力,水腫().四肢肌力,肌張力正常,生理反射正常對稱引出, 科 檢 查腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約23次/20分鐘,:未查 骨盆測量,肛查:未查 輔 助 檢 查B超(20041014):單活胎頭位,胎盤I度,:1宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位 3妊娠合并子宮肌瘤 4胎兒臍帶繞頸1周 上級醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字 病 程 日 志 10AM 患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因“宮內(nèi)妊娠33+5周,