住院病歷書寫要求ppt課件(參考版)
2025-05-28 23:32本頁面
【正文】 死亡診斷 ： 1支氣管肺炎 2陳舊性下壁心肌梗死 、 心功能 Ⅳ 級(jí) 3急性左心衰竭 錢 XX/鈡 XX 20221116 。 患者兒子搶救時(shí)在場(chǎng) ， 拒絕做尸解 。 下午 5： 00去廁所大便后 ， 喘憋突然加重 ， 脈搏微軟 ，咳粉紅色肺泡沫樣痰 ， 雙肺布滿喘鳴音 ， 心音低鈍 ， 立即給予“ 喘定 、 地塞米松 5mg”靜推 ， 病情無好轉(zhuǎn) ， 呼吸停止 ，給予胸外心臟按壓 、 間羥胺 、 洛貝林 3mg、 阿托品 1mg、腎上腺素 1mg、 利多卡因 50mg靜推 ， 心電圖呈短陣室速 ， 重復(fù)給予上述藥物靜推 ， 5min后心電圖持續(xù)直線 ， 搶救 20min無效 ，于 5： 30臨床死亡 。 心電圖：陳舊性下壁心肌梗死 。 腹平軟 ， 未觸及肝脾 ， 化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞 12 109/L， 中性 。 中度呼吸困難 ， 雙肺叩清音 ， 呼吸音粗糙 ， 中下肺可聞及干性啰音及細(xì)小水泡音 。 查體：體溫36℃ ， 脈搏 106/min， 呼吸 22/min， 血壓 96/97mmHg。 昨天在當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院輸液治療一次 （ 用藥不詳 ） ， 未見好轉(zhuǎn) ， 且出現(xiàn)惡心 。 24h小時(shí)入院死亡記錄 姓名 ：馬 XX 職業(yè) ：農(nóng)民 性別 ：男 入院時(shí)間 ： 20221116， 8： 00 年齡 ： 76 死亡時(shí)間 ： 20221116， 17： 40 主訴 ：咳嗽 、 咳痰 15d， 氣喘 、 心悸 3d。在患者死亡后 24h內(nèi)完成。 因患兒祖父病危 ，不能繼續(xù)住院治療 ， 故要求出院 。 入院診斷 ：右側(cè)腹股溝斜疝 。 站立時(shí)右腹股溝處可見橢圓形包塊 ， 約 3cm 3cm 3cm， 達(dá)陰囊上方 ， 質(zhì)軟 ， 不透光 ， 在包快處可聽到腸鳴音 。今住院要求手術(shù)治療 。 也無發(fā)熱 ， 家長(zhǎng)用手按摩局部也可消失 。 入院情況 ：五年前其家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒右腹股溝部有一包塊 ， 不痛 ， 捫之質(zhì)軟 ，平臥后自行消失 。 ?如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱修改簽名。 第五節(jié) 24h內(nèi)入院書寫要求及格式 一、 24h內(nèi)入院書寫要求及格式 ?患者入院不足 24h出院的，可以書寫 24h內(nèi)入出院記錄。 由實(shí)習(xí)醫(yī)師 、 試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次 （ 多次 ） 住院病歷 。 既往史 、 個(gè)人史 、 家族史的書寫要求同入院記錄 （ 不能寫為 “ 同第一次入院記錄 ” ） 。 可將過去的住院診斷列入既往史中 。 第四節(jié)再次和多次入院記錄書寫要求及格式 ?再次或多次入院記錄是指患者因 同一種疾病 再次或多次收入同一醫(yī)院時(shí)書寫的記錄 。在病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要 重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。 血沉33mm/h， 心電圖示急性前壁心肌梗死 。 胸骨后刀割樣疼痛 ， 并向左肩背部放射和伴胸悶 3h， 與 2022年 11月 19日上午 11點(diǎn)急癥入院 。 ， 低電壓 V1V5呈 QS波 ， ST抬高 病歷摘要 : 病人孫 XX， 女 60歲 ， 退休護(hù)士 。 系統(tǒng)回顧 ：略 體格檢查 ：略 輔助檢查 ： 檢查日期 項(xiàng)目 結(jié)果 檢查醫(yī)院 2022— 11— 19 血常規(guī) 血紅蛋白 ， 紅細(xì)胞 1012/L 白細(xì)胞 109/L， 中性粒細(xì)胞 ， 淋巴細(xì)胞 ， 單核細(xì)胞 。 無外傷手術(shù)史 。 無 “ 痢疾 、 瘧疾 、 病毒性肝炎及結(jié)核 ” 史 ， 無 “ 肝炎 、 結(jié)核 ” 密切接觸史 。 既往史 ：平素身體健康 。 心電圖示急性前壁心肌梗死 。 又自服 “ 胃舒平 ” 和 “ 止痛片 ” 各一片 ， 均無效 。排便 1次 ， 為少量黃色軟便 。 隨又用熱水袋局部熱敷 ， 自覺疼痛稍有減輕 。 現(xiàn)病史 ：病人于昨晚因口渴吃西瓜兩塊 ， 月 1小時(shí)后突感上腹部疼痛 ， 呈燒灼樣 ， 不放射 ， 伴有惡心 ， 嘔吐 34次 ， 嘔出物為所進(jìn)食物和少量黃色苦味液體 。 修改住院病歷應(yīng)用紅色筆 ， 修改者用紅色筆簽名 。 ?實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查 ，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行 。 第二節(jié)住院病歷書寫要求及格式 ?住院病歷 （ 俗稱大病例 ） 由實(shí)習(xí)醫(yī)師 、 試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫 。 十一、初步診斷 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。 檢查日期 項(xiàng)目 結(jié)果 檢查醫(yī)院（他院檢查者） 十、病歷摘要 病歷摘要：住院病歷的一部分，主要是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。有關(guān)各?？茩z查的書寫內(nèi)容，應(yīng)按各?？茖W(xué)科規(guī)定的（學(xué)會(huì)組織討論擬定后經(jīng)報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)備案批準(zhǔn)的）內(nèi)容要求書寫。 ?5用詞不能模棱兩可 。 ?2陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄 ， 對(duì)于陰性體征亦應(yīng)記錄 。 ?病理反射 ：在
公司管理相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1