【正文】 七、階段小結(jié)書寫格式及要求階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。（6）醫(yī)師簽名。（4）目前情況、目前診斷。（2）轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施。（8）醫(yī)師簽名。（6）轉(zhuǎn)科診斷，本科病在先，他科病在后。（4）診療經(jīng)過。（2）入院時(shí)情況。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一科室由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫交班記錄。（8）醫(yī)師簽名。（6）診療過程中還存在的問題。（4）接班后對(duì)病史和體檢的補(bǔ)充和更正。（2）扼要地進(jìn)行病情小結(jié)，包括入院后病情變化和入院診斷。重點(diǎn)描述接班后的四診和體檢所見，擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施。（8）醫(yī)師簽名。（6）目前診斷。包括入院后診斷變更的理由，以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療。（3）入院診斷。交班記錄（標(biāo)題，居中）：（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。五、交（接）班記錄書寫格式及要求1．交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。5．查房與提高閱讀中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)能力及專業(yè)外語水平相結(jié)合。3．查房與病歷討論相結(jié)合：結(jié)合危重、疑難病，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，以提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。四、教學(xué)查房?jī)?nèi)容1．查房與專題講座相結(jié)合：針對(duì)疾病流行病學(xué)、病理機(jī)制、診斷手段、治療方法、預(yù)后等進(jìn)行專題講解。重點(diǎn)是進(jìn)行鑒別診斷分析，明確診斷或提出診斷意見及進(jìn)一步的診療方案。 （2）普通病例：對(duì)于診斷明確、病情平穩(wěn)、治療有效的病例，上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)是檢查下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)理法方藥的一致性；指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師優(yōu)化治療方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提高臨床療效。3．查房?jī)?nèi)容要求：補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。病重者入院后，24小時(shí)內(nèi)須有上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。 2．主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；主任（副主任）醫(yī)師或科主任首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院7天內(nèi)完成。另起一行書寫查房分析內(nèi)容。上級(jí)醫(yī)師查房的記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地反映查房醫(yī)師意見。22．其他與患者病情及診斷治療有關(guān)的資料。如患者不具有完全正常行為能力時(shí)，應(yīng)有其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字；沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；若被搶救患者在其法定代理人、近親屬或關(guān)系人均無法簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。19．各種診斷、治療性操作，必須在操作當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作目的、操作過程、結(jié)果及患者的一般情況、術(shù)后注意等，包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腎臟活檢及各類插管等操作。如家屬拒絕簽署，醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記錄。如患者家屬放棄搶救應(yīng)將臨終治療情況、患者家屬的意見及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師的意見詳細(xì)記錄，并要求患者家屬簽字確認(rèn)。15．新開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)上級(jí)醫(yī)師的簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。14．麻醉醫(yī)師在患者術(shù)前須有麻醉訪視記錄，麻醉訪視記錄和麻醉知情同意書必須在手術(shù)前完成。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，應(yīng)詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱，并列有標(biāo)題，由記錄者簽名，并有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。12．上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不能寫：“同意目前治療及診斷”代替查房意見。10．患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程，并術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。因搶救危重癥患者未能及時(shí)書寫病程記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充書寫，并加以注明。8．會(huì)診病例應(yīng)在病程中記錄會(huì)診的原因、時(shí)間，被邀請(qǐng)科室會(huì)診意見，以及處理與結(jié)果，同時(shí)另頁(yè)填寫會(huì)診記錄單。7．所采取的診療措施及效果。6．所有用藥及更改醫(yī)囑應(yīng)在病程中詳細(xì)記載，醫(yī)囑更改及理由，新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。病程記錄一律按時(shí)間、內(nèi)容、簽名順序書寫。若病情有新變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)加以記載。4．日常病程記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，文字清晰簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程。3．病程時(shí)間要求，病情危重患者至少一天記錄2次病程，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但帶教醫(yī)師應(yīng)及時(shí)閱改并簽名。一日2劑，分4次服用。擬用通腑息風(fēng)，醒神開竅之法。6．采用中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥重點(diǎn)在于支持，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)，液體治療；根據(jù)血壓及顱內(nèi)壓的情況給予必要的脫水降顱壓。4．暢通呼吸道，必要時(shí)用口咽管，加強(qiáng)排痰，預(yù)防肺部感染，面罩吸氧。2．復(fù)查頭顱彌散加權(quán)核磁共振（DWI），進(jìn)一步明確診斷?？傊?，本病急性腦梗死診斷明確，定位大腦中動(dòng)脈主干，定性為急性閉塞，病因?yàn)樾脑葱阅X栓塞，但需要進(jìn)一步明確，可盡快行彌散加權(quán)核磁共振（DWI）及相關(guān)超聲心動(dòng)圖、肝腎功能、胸片等，以進(jìn)一步明確診斷，為治療提供依據(jù)。6．其他原因?qū)е禄杳缘南嚓P(guān)疾?。簾o糖尿病病史，且發(fā)病時(shí)血糖正常，有偏癱，可以排除糖尿病相關(guān)的高滲性昏迷、低血糖昏迷的診斷。4．腦出血：進(jìn)食時(shí)發(fā)病，發(fā)病急，進(jìn)展快，發(fā)病時(shí)血壓偏高，嘔吐，有腦出血發(fā)病特點(diǎn)，但頭顱急診CT診斷，可明確排除腦出血的診斷，但心源性腦栓塞易出現(xiàn)梗死后出血，臨床上要積極觀察，明確診斷。2．腦血栓形成：①患者發(fā)病急，進(jìn)展快，進(jìn)食發(fā)病的特點(diǎn)與安靜休息時(shí)發(fā)病、癥狀逐漸加重不同，不支持腦血栓形成的診斷；②發(fā)病時(shí)嘔吐、昏迷的特點(diǎn)也不支持本病的診斷。1．急性腦栓塞：①病史：有心房顫動(dòng)病史，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為快速房顫，有栓子來源，支持腦栓塞的診斷；②臨床表現(xiàn)和體征：定位大腦中動(dòng)脈主干急性閉塞，查體未發(fā)現(xiàn)明顯腦干神經(jīng)核相關(guān)神經(jīng)損傷的證據(jù)，可除外急性腦干梗死的診斷；③頭顱CT未見明顯病灶，可排出急性腦出血。三、西醫(yī)鑒別診斷患者老年男性，急性發(fā)病，進(jìn)展快，進(jìn)食發(fā)?。恢饕憩F(xiàn)為突然摔倒，呈淺昏迷，嘔吐，呼吸急促，鼾聲，查體血壓170/80mmHg，右側(cè)肢體癱瘓，病理征陽(yáng)性，CT報(bào)告腦內(nèi)未見明顯異常，PCO256mmHg，有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)等病史。脈象為風(fēng)動(dòng)火，氣機(jī)郁閉之相。經(jīng)云：“諸暴強(qiáng)直皆屬于風(fēng)”，風(fēng)善行而數(shù)變，故而內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，氣機(jī)逆亂是發(fā)病之本，升降出入失司，氣機(jī)郁閉于中焦脾胃，進(jìn)而腑實(shí)內(nèi)結(jié)，而現(xiàn)腹脹便閉、口中氣臭、嘔吐；肺氣不得肅降，而上逆可見喘促、喉中痰鳴，風(fēng)動(dòng)上閉清竅則神昏不知人；橫竄經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)生，阻閉經(jīng)絡(luò)，神機(jī)失用，則偏癱；氣機(jī)郁閉化火，漸有入血、傷陰之象。喘促，腹脹便閉，口中氣臭，肢體強(qiáng)直，當(dāng)下為閉證，非手撒冷汗、二便自遺、鼻息低微之脫證。厥證可突然昏仆，不省人事，當(dāng)伴有四肢不溫或厥冷，無偏癱之相，移時(shí)可醒無他狀；伴有神昏，但多出現(xiàn)在抽搐之后，無半身不遂等，因此本病診為中風(fēng)無疑。二、中醫(yī)辨病辨證分析與類證鑒別四診摘要：老年男性，急性起病，進(jìn)展快，神識(shí)不清，右側(cè)偏癱，喉中痰鳴，喘促，口中氣臭，腹脹便閉，嘔吐，肢體強(qiáng)直，舌質(zhì)暗紅，苔白膩略干，脈弦滑數(shù)，促。5．輔助檢查：CT：急診報(bào)告腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常； EKG：快速房顫。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)肢體疼痛刺激有屈曲逃避反應(yīng)，右上肢肌力Ⅰ級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)，肌張力略高，雙Babinski’s(+)，腦膜刺激征（）。否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。3．既往20年高血壓病史，最高達(dá)210/100mmHg，規(guī)律服用科素亞治療，血壓控制穩(wěn)定。一、病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)1．老年男性，急性起病。8．首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。要有針對(duì)性，要寫具體內(nèi)容，不得過于簡(jiǎn)單。書寫要求同入院記錄。（2）西醫(yī)診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。6．入院診斷（1）中醫(yī)診斷：包括疾病診斷和證候診斷，中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷。診斷明確的骨折、癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，但不允許只寫“診斷明確，無需鑒別”字樣。鑒別內(nèi)容按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行。類證鑒別：包括疾病和證型的鑒別。要求語言精練、重點(diǎn)突出、特點(diǎn)鮮明。3．病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)：應(yīng)充分概括患者所患疾病的特征及表現(xiàn)。具體要求如下：1．正中書寫“首次病程記錄”，另起一行頂格書寫記錄的時(shí)間，X年X月X日X時(shí)X分。首次病程記錄的內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)（病史、癥狀、體征及輔助檢查）、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。要求條目清楚、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)師履行向患者及其近親屬告知義務(wù)行為等重要事項(xiàng)。死亡診斷：西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 經(jīng)治醫(yī)師： 主治醫(yī)師：第六節(jié) 病程記錄書寫格式及要求 病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄。（5）記錄參加搶救人員姓名和技術(shù)職稱。（3）記錄上級(jí)醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師意見，并注意標(biāo)注時(shí)間。內(nèi)容包括：（1）各種搶救措施的具體使用情況(如呼吸機(jī)、洗胃等有關(guān)內(nèi)容的記錄)、執(zhí)行時(shí)間及實(shí)施后的病情變化。并要詳細(xì)記錄疾病惡化的全過程及搶救經(jīng)過。入院診斷：要求同“入院記錄”。 經(jīng)治醫(yī)師： 主治醫(yī)師：二、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄格式及要求24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分主訴：要求同“入院記錄”。出院情況：記錄患者出院時(shí)的病情，包括目前重要癥狀、體征、輔助檢查等，特別要注意記錄患者出院時(shí)的基本生命體征情況。入院診斷：要求同“入院記錄”。一、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄格式及書寫要求24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分主訴：要求同“入院記錄”。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。證候診斷(包括相兼證候)。初步診斷包括中西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。如入院診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主病在前，并發(fā)病在后；本科病在前，他科病在后。如果尚未進(jìn)行任何檢查，則寫目前尚無檢查資料。輔助檢查：指采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射。腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。頸項(xiàng)：形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸部動(dòng)靜脈。皮膚、黏膜及淋巴結(jié)：皮膚、黏膜、淋巴結(jié)。 體格檢查（詳細(xì)內(nèi)容見附件）體溫(T)： ℃，脈搏(P)： 次/分，呼吸(R)： 次/分，血壓(BP) / mmHg，身高（H） ： cm，體重（W）： kg。如有死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。（5）其他重要個(gè)人史。（3）生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn)。個(gè)人史：（1）患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。結(jié)合中醫(yī)“十問”，記錄目前情況。診斷名稱應(yīng)加引號(hào)。(4)入院前的診治情況。(3)伴隨癥狀。要準(zhǔn)確具體地描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。發(fā)病的時(shí)間地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。具有鑒別意義的陰性癥狀亦應(yīng)記錄。主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名稱，少數(shù)無癥狀及體征的患者，可以用檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)作為“主訴”。三、入院記錄格式及書寫要求 入 院 記 錄姓名： 出生地：性別： 常住地址：年齡： 單位：民族： 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí)婚況： 病史采集時(shí)間： 年 月 日 時(shí)職業(yè)： 病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣： 主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。如入院診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。7．?？魄闆r應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。6．