住院病歷書寫內(nèi)容及要求制度(參考版)
2025-04-15 00:56本頁面
【正文】 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，一般情況下。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。 每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 十二、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 十一、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，病危（重）通知書是指因患者病情危、重時。并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 九、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，輸血治療知情同意書是指輸血前。麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 七、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，手術(shù)同意書是指手術(shù)前。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等。 二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后。 十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名
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