病歷書寫規(guī)范、要求(參考版)
2025-01-11 06:33本頁面
【正文】 ? 申請單填寫項目不齊，特別是體檢內(nèi)容，另外，診斷 與治療不一致。 ? 病例診斷使用簡易名。 ? 中期治療反映效果類似，演變過程未能體現(xiàn)。 ? 治療處方項目不全。 ? 療程結(jié)束后效果評估與康復(fù)科專項評估不符。 ? 在病程錄有提及治療，但未描述效果。 ? 8. 居明死亡醫(yī)學(xué)證明書無醫(yī)師簽名。 ? 6. 發(fā)病到死亡時間漏填。 ? 4. 直接死因發(fā)病到死亡的大概時間間隔與病史中描述時 間有差異。 ? 2. 死亡證明書上與病史首頁上的疾病診斷不一致。 ? 20. 病史中缺死亡討論記錄。 ? 18. 死亡討論參加人員中無護(hù)理部人員參加。 ? 15. 死亡討論記錄記錄格式不正確（ 1）死亡討論記錄未另 起一頁書寫（ 2）死亡討論病史匯報不全 ,何時入院 ,死 亡時間 ,其他情況均缺（ 3）結(jié)尾多出一個最后診斷（ 4） 記錄人員無簽名 ? 16. 參加人員姓名不具體 ,無職稱（如某科全體醫(yī)護(hù)人員）。 ? 13. 死亡搶救記錄不規(guī)范 (應(yīng)明確大、中、小搶救 )。 ? 11. 死亡討論記錄中對一些突發(fā)死亡病例死因分析不足。 ? 9. 死亡記錄中住院經(jīng)過 ,搶救過程描述太簡單，討論總結(jié) 簡單。 ? 7. 搶救記錄書寫格式不規(guī)范，用一般病程錄代替。 ? 5. 病情危重未告病危，病程記錄中未反映出告知家屬病情 。 ? 3. 主任查房記錄書寫簡單，缺少必要病情分析。 二、 病重、搶救、死亡記錄 ? 1. 有病危通知書 ,但無醫(yī)囑和主任連續(xù) 3天查房。 ? 22. 入院告知書寫填有缺項，未填住院號。 ? 20. 病史首頁反面無死亡證明書。 ? 17. 缺死亡心電圖報告。 ? 15. 出院小結(jié)用黑墨水筆寫。 ? 13. 長期醫(yī)囑用藥與入院診斷不符（入院診斷冠心病、 高血壓，僅予安定、茴拉西坦、多慮平）。 ? 11. 首次病程錄日期未具體到時、分 。
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