【正文】 需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名稱，少數(shù)無癥狀及體征的患者，可以用檢查的陽性發(fā)現(xiàn)作為“主訴”。如入院診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。7．?？魄闆r應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。3．現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。一、書寫內(nèi)容：包括患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、入院診斷和書寫病歷醫(yī)師簽字。入院診斷：西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。病 歷 摘 要姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：把病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的主要資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師通過摘要了解基本病情。年 月 日 醫(yī)院，心電圖。 神經(jīng)反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinski sign）、奧本海姆征（Oppenheim sign）、戈登征（Gordon sign）、查多克征（Chaddock sign）、貢達(dá)征（Gonda sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、肌陣攣（myoclonus，髕陣攣、踝陣攣）]、腦膜刺激征[頸強(qiáng)直（cervical rigidity）、凱爾尼格征（Kernig sign）、布魯津斯基征（Beudzinski sign）]、拉塞格征（Lasegue sign）、自主神經(jīng)功能（眼心反射、臥立位試驗(yàn)、皮膚劃痕試驗(yàn)、豎毛反射、心率變異性）等。外生殖器、肛門和直腸：直腸、痔、肛裂、肛瘺、直腸指檢，外生殖器（根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查）。聽：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失）、振水音、血管雜音、摩擦音、搔彈音。脾臟：大?。ㄒ宰罄呔壪露嗌倮迕祝╟m）表示、巨脾可以畫圖表示）、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無壓痛及摩擦感。腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈（怒張、曲張）、腹壁皮膚（皮疹、腹紋）、臍的狀態(tài)、疝、蠕動(dòng)波，上腹部搏動(dòng)。血管：望：手背淺靜脈充盈情況、肝頸靜脈反流征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。心臟：望：心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度，負(fù)性心尖搏動(dòng)。肺部：望：呼吸類型、呼吸頻率、深度及節(jié)律、運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），肋間隙增寬或變窄。鼻：外形、鼻翼扇動(dòng)、畸形、阻塞、鼻竇壓痛、分泌物、出血。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝部及腘窩）數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度、表面是否光滑，有無紅腫、壓痛和波動(dòng)，是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。望形、望態(tài)、面容與表情，神志，能否配合查體。家族中有無類似患者，注意家族中有無腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄。月經(jīng)周期（天）3～6天例如：14 2006年11月30日（或50歲）。（5）其他重要個(gè)人史。個(gè)人史：（1）患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)。外傷及過敏史：有無手術(shù)及外傷史，有無食物及藥物過敏史。免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹、蕁麻疹史。呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能改變。既往史：對(duì)病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病，尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢問，并按時(shí)間的先后順序記錄。3．病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解，以及加重的因素?，F(xiàn)病史：根據(jù)主訴的初步分析，深入系統(tǒng)而全面地詢問疾病發(fā)生、發(fā)展及診療過程，自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開始至就診為止一段時(shí)間，按時(shí)間先后順序詢問和記錄。補(bǔ)充診斷寫在入院診斷的下方，應(yīng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。醫(yī)師簽名要工整、清晰。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。13．入院診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析作出的診斷。輔助檢查內(nèi)容不可缺如或?qū)憽皶喝薄?。不得遺漏或臆造體征。如家族中有腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄。 月經(jīng)周期（天） 3～6天例如：14 2006年11月30日（或50歲）。輸血史：預(yù)防接種是：5．個(gè)人史：記錄出生地、居住地、居住條件及其期限，生活飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好及用量。骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙史。消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。第二性征變化及性格改變。感染性疾病史：有無肝炎、結(jié)核、傷寒、麻疹、猩紅熱、血吸蟲、瘧疾、登革熱、萊姆病等疾病及接觸史。如果患有其他疾病，應(yīng)寫明患病的年限、診斷的醫(yī)院、該疾病目前的情況；用藥名稱、劑量、服藥次數(shù)；以及病情控制的情況等。（3）病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解以及加重的因素、緩解的方式、是否遺有后遺癥。包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療過程及結(jié)果等情況的變化，并結(jié)合中醫(yī)“十問”，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性資料等。例XX肺癌根治術(shù)后X年X次化療。主訴要求文字精練，抓住重點(diǎn)，寫出疾病的標(biāo)志性特點(diǎn)，突出第一診斷。一、書寫內(nèi)容包括：患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？茩z查）、輔助檢查、辯證辨病、中醫(yī)四診摘要、病因病機(jī)分析、初步診斷和臨床疾病診斷，以及書寫病歷醫(yī)師的簽字。72．醫(yī)療付款方式：指患者住院費(fèi)用的來源分類，即享受醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。代碼為： 。代碼為： 。隨診期限以“月”為單位填寫，預(yù)計(jì)隨訪的期限。63．死亡時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分按一天24小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)制填寫。61．根本死亡原因：填寫內(nèi)容為疾病名稱，填寫方法同“西醫(yī)診斷”。57麻醉方式：指全身麻醉、局部麻醉、聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉等。54．手術(shù)、操作日期：指施行手術(shù)、操作的日期。51．日期：由終末質(zhì)控醫(yī)師填寫。47．病歷整理者：指對(duì)本病歷進(jìn)行整理的管理人員姓名。45．進(jìn)修醫(yī)師：有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)所在進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊后，可以獨(dú)立簽名，要求簽字工整。42．主任簽名：指患者經(jīng)治科室的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師簽名，若無副高職以上醫(yī)師，則應(yīng)為行政科主任簽名。（2）經(jīng)搶救成功的患者，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，且搶救成活者，按第二次搶救成功計(jì)算。（3）疑難：指診斷、治療難度較大的疾病。代碼為： 。代碼為： 。病理號(hào)：指對(duì)患者的病理檢查編號(hào)。例如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、被他人用匕首刺傷、被車門夾傷、誤服(或自殺)安眠藥或敵敵畏等。代碼為： 。代碼為： 。（5）其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院及其他原因出院的患者，如正常分娩、計(jì)劃生育、健康查體等非患者。（2）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。分為：“治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他”，由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果填寫，并在相應(yīng)的方格中畫“√”。（3）并發(fā)癥(含術(shù)后、麻醉)：指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病名稱。(7)后遺癥放在前，原手術(shù)或疾病放在后。(3)原發(fā)疾病放在前，并發(fā)(繼發(fā))疾病放在后。例1 化膿性闌尾炎 [病因（化膿性）+解剖部位（闌尾）+臨床表現(xiàn)（炎）]例2 肺鱗狀細(xì)胞癌[解剖部位（肺）+病理改變（鱗狀細(xì)胞癌）其他診斷：指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。（2）西醫(yī)疾病診斷：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該患者住院期間確診的西醫(yī)疾病名稱，必須填寫疾病的全稱，必須用中文，英文診斷要有中文對(duì)照。具體參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T156571995）、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（GB/），填寫中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點(diǎn)明確中醫(yī)的第一診斷和證候。填寫方法同“門(急)診診斷”。24．門(急)診診斷：指患者在門診或急診時(shí)所做的診斷，以住院證上的內(nèi)容為依據(jù)。20．轉(zhuǎn)科科別病區(qū)：指患者住院期間由于病情需要轉(zhuǎn)入的科別病區(qū)名稱。18．入院途徑：指患者入院渠道。代碼為： 。聯(lián)系人電話：指與聯(lián)系人聯(lián)系的電話號(hào)碼。13．戶口地址：指患者戶口所在地詳細(xì)地址；郵政編碼：指戶口所在地郵政編碼；電話：指患者的聯(lián)系電話號(hào)碼。例：中國、美國、俄羅斯11．身份證號(hào)：指公安部門頒發(fā)的患者的居民身份證號(hào)，應(yīng)當(dāng)填寫18位數(shù)字。例：北京市朝陽區(qū)、武漢市武昌區(qū)。依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)分類與代碼》(GB65651999)填寫。例：10天：表示為10Ｄ；10個(gè)月：表示為10Ｍ；10歲：表示為10Ｙ。5．出生日期：應(yīng)填寫八位數(shù)。3．姓名：患者的姓名。凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填按照有關(guān)寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。5．住院病案目錄按張數(shù)為單位填寫，項(xiàng)目以每張報(bào)告單為準(zhǔn)。3．住院病案目錄分別由醫(yī)師、護(hù)士填寫。2．作為法律依據(jù)，可以協(xié)助醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者的合法權(quán)益不被侵犯。分別手工簽全名。二、住院病案目錄住 院 病 案 目 錄姓名: 出院日期: 科別: 病案號(hào):項(xiàng) 目單位（張）項(xiàng) 目單位（張）病案首頁超聲檢查報(bào)告單出院記錄（死亡記錄）心電圖報(bào)告單住院證影像學(xué)檢查報(bào)告單入院記錄介入檢查/治療報(bào)告單病程記錄長期醫(yī)囑單術(shù)前討論記錄臨時(shí)醫(yī)囑單手術(shù)委托同意書體溫單麻醉委托同意書護(hù)理病歷麻醉記錄單門急診病歷手術(shù)記錄住院病歷手術(shù)護(hù)理記錄患者入院須知手術(shù)器械清點(diǎn)單死亡病例討論記錄各類知情同意書會(huì)診單醫(yī)師簽名實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單病理檢查報(bào)告單護(hù)士簽名內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單第二節(jié) 病案首頁書寫格式及要求住院病案首頁是患者出院后，在住院病歷回收之前，由主管醫(yī)師按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。再次住院的患者要用第一次住院號(hào)（同一患者只能有一個(gè)病案號(hào)）。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《人的性別代碼》(GB226180)為準(zhǔn)〔 〕。規(guī)定：出生到28天以內(nèi)計(jì)為Ｄ，28天～12個(gè)月計(jì)為Ｍ，一歲以上計(jì)為Ｙ。7．職業(yè)：指患者當(dāng)前的具體工作類別的漢字名稱。8．出生地：指患者出生的地點(diǎn)，以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》(GB226084)為依據(jù)，最低填到縣(區(qū))一級(jí)。10．國籍：指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱，以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《世界各國和地區(qū)名稱代碼》(GB/T26591994)為準(zhǔn)，也可使用簡稱。郵政編碼：指單位所在地郵政編碼。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《家庭關(guān)系代碼》(GB476184)分類為準(zhǔn)( )。17．入院病情：指患者入院時(shí)的疾病狀態(tài)。一般：指除危重、急癥以外的其他情況。代碼為： 。23．住院天數(shù)：實(shí)際住院天數(shù)＝“出院日期”－“入院日期”。26．入院診斷：指患者在住院后第一次確定的診斷，僅填主要診斷。（1）中醫(yī)診斷：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該患者住院期間確診的中醫(yī)診斷病名和證候名稱。病證代碼：以《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T156571995)為準(zhǔn)填寫。診斷書寫要求：疾病診斷的構(gòu)成主要有四個(gè)基本成分，即病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)。(2)主要疾病放在前，次要疾病放在后。(6)傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。本科疾病在前，其他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的疾病在前，少的疾病在后。29．出院情況：指疾病的轉(zhuǎn)化方向。如：胃息肉，行病損切除術(shù)。填寫出院情況時(shí)將主要診斷轉(zhuǎn)歸在死亡一欄中畫“√”，其他診斷不用畫。在相應(yīng)的方格內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。在相應(yīng)的方格內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。34．損傷、中毒的外部因素：指損傷(死亡)或中毒的外部直接因素。35．病理診斷：指對(duì)患者的各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷名稱。37．HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HCVAb（丙型肝炎病毒抗體）、HIVAb（獲得性人類免疫缺陷病毒抗體）：凡是手術(shù)或輸血患者均應(yīng)檢查以上三項(xiàng)，并在首頁上填寫填寫。39．住院期間病情：指患者在住院期間病情的程度，即：危重、急癥、疑難。（2）急癥：指病情緊急，但無生命危險(xiǎn)的疾病階段，常見于一般急癥和慢性病急性發(fā)作。并規(guī)定：（1）急、危重患者經(jīng)連續(xù)搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。（5）每次搶救都要有搶救記錄和病程記錄(包括搶救的起始時(shí)間和搶救經(jīng)過)，無記錄者不按搶救計(jì)算。44．住院醫(yī)師：經(jīng)治該患者的住院醫(yī)師簽名，要求簽字工整。醫(yī)師簽名要體現(xiàn)出三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師。50．質(zhì)控護(hù)士：指科室對(duì)本病案質(zhì)量負(fù)責(zé)檢查的護(hù)士。53．手術(shù)、操作編碼：指對(duì)患者施行的手術(shù)分類編碼，以《國際疾病分類第9次修改本第3卷》()的手術(shù)操作分類編碼為準(zhǔn)。56．手術(shù)醫(yī)師：指施行手術(shù)的醫(yī)師姓名（術(shù)者及兩個(gè)助手）。60．住院費(fèi)用總計(jì)：患者住院費(fèi)用之和，由收費(fèi)處提供，醫(yī)院指定人員分類填寫。代碼為： 。代碼為： 。66．科研病例：指該病歷是否為科研病例。68．Rh： 69．輸血