【正文】 需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名稱，少數(shù)無癥狀及體征的患者，可以用檢查的陽性發(fā)現(xiàn)作為“主訴”。如入院診斷為多項時，應(yīng)主次分明。7．專科情況應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。3．現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。一、書寫內(nèi)容：包括患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、入院診斷和書寫病歷醫(yī)師簽字。入院診斷：西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。病 歷 摘 要姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：把病史、體格檢查、實驗室及其他輔助檢查的主要資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要了解基本病情。年 月 日 醫(yī)院，心電圖。 神經(jīng)反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinski sign）、奧本海姆征（Oppenheim sign）、戈登征（Gordon sign）、查多克征（Chaddock sign）、貢達征（Gonda sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、肌陣攣（myoclonus，髕陣攣、踝陣攣）]、腦膜刺激征[頸強直（cervical rigidity）、凱爾尼格征（Kernig sign）、布魯津斯基征（Beudzinski sign）]、拉塞格征（Lasegue sign）、自主神經(jīng)功能（眼心反射、臥立位試驗、皮膚劃痕試驗、豎毛反射、心率變異性）等。外生殖器、肛門和直腸：直腸、痔、肛裂、肛瘺、直腸指檢，外生殖器（根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查）。聽：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失）、振水音、血管雜音、摩擦音、搔彈音。脾臟：大?。ㄒ宰罄呔壪露嗌倮迕祝╟m）表示、巨脾可以畫圖表示）、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無壓痛及摩擦感。腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸運動、腹壁靜脈（怒張、曲張）、腹壁皮膚（皮疹、腹紋）、臍的狀態(tài)、疝、蠕動波，上腹部搏動。血管：望：手背淺靜脈充盈情況、肝頸靜脈反流征、毛細血管搏動征。心臟：望：心前區(qū)隆起、心尖搏動或心臟搏動位置、范圍及強度，負(fù)性心尖搏動。肺部：望：呼吸類型、呼吸頻率、深度及節(jié)律、運動（兩側(cè)對比），肋間隙增寬或變窄。鼻：外形、鼻翼扇動、畸形、阻塞、鼻竇壓痛、分泌物、出血。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝部及腘窩）數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度、表面是否光滑，有無紅腫、壓痛和波動，是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。望形、望態(tài)、面容與表情，神志，能否配合查體。家族中有無類似患者，注意家族中有無腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細詢問記錄。月經(jīng)周期（天）3～6天例如：14 2006年11月30日（或50歲）。（5）其他重要個人史。個人史：（1）患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)。外傷及過敏史：有無手術(shù)及外傷史，有無食物及藥物過敏史。免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹、蕁麻疹史。呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能改變。既往史：對病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病，尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細詢問，并按時間的先后順序記錄。3．病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解，以及加重的因素。現(xiàn)病史：根據(jù)主訴的初步分析，深入系統(tǒng)而全面地詢問疾病發(fā)生、發(fā)展及診療過程，自此次患病出現(xiàn)第一個癥狀開始至就診為止一段時間，按時間先后順序詢問和記錄。補充診斷寫在入院診斷的下方，應(yīng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。醫(yī)師簽名要工整、清晰。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。13．入院診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析作出的診斷。輔助檢查內(nèi)容不可缺如或?qū)憽皶喝薄?。不得遺漏或臆造體征。如家族中有腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細詢問記錄。 月經(jīng)周期（天） 3～6天例如：14 2006年11月30日（或50歲）。輸血史：預(yù)防接種是：5．個人史：記錄出生地、居住地、居住條件及其期限，生活飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好及用量。骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動障礙史。消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。第二性征變化及性格改變。感染性疾病史：有無肝炎、結(jié)核、傷寒、麻疹、猩紅熱、血吸蟲、瘧疾、登革熱、萊姆病等疾病及接觸史。如果患有其他疾病，應(yīng)寫明患病的年限、診斷的醫(yī)院、該疾病目前的情況；用藥名稱、劑量、服藥次數(shù)；以及病情控制的情況等。（3）病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解以及加重的因素、緩解的方式、是否遺有后遺癥。包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療過程及結(jié)果等情況的變化，并結(jié)合中醫(yī)“十問”，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性資料等。例XX肺癌根治術(shù)后X年X次化療。主訴要求文字精練，抓住重點，寫出疾病的標(biāo)志性特點，突出第一診斷。一、書寫內(nèi)容包括：患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？茩z查）、輔助檢查、辯證辨病、中醫(yī)四診摘要、病因病機分析、初步診斷和臨床疾病診斷，以及書寫病歷醫(yī)師的簽字。72．醫(yī)療付款方式：指患者住院費用的來源分類，即享受醫(yī)療保險的形式。代碼為： 。代碼為： 。隨診期限以“月”為單位填寫，預(yù)計隨訪的期限。63．死亡時間：年、月、日、時、分按一天24小時標(biāo)準(zhǔn)時制填寫。61．根本死亡原因：填寫內(nèi)容為疾病名稱，填寫方法同“西醫(yī)診斷”。57麻醉方式：指全身麻醉、局部麻醉、聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉等。54．手術(shù)、操作日期：指施行手術(shù)、操作的日期。51．日期：由終末質(zhì)控醫(yī)師填寫。47．病歷整理者：指對本病歷進行整理的管理人員姓名。45．進修醫(yī)師：有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進修醫(yī)師經(jīng)所在進修醫(yī)療機構(gòu)注冊后，可以獨立簽名，要求簽字工整。42．主任簽名：指患者經(jīng)治科室的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師簽名，若無副高職以上醫(yī)師，則應(yīng)為行政科主任簽名。（2）經(jīng)搶救成功的患者，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，且搶救成活者，按第二次搶救成功計算。（3）疑難：指診斷、治療難度較大的疾病。代碼為： 。代碼為： 。病理號：指對患者的病理檢查編號。例如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、被他人用匕首刺傷、被車門夾傷、誤服(或自殺)安眠藥或敵敵畏等。代碼為： 。代碼為： 。（5）其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院及其他原因出院的患者，如正常分娩、計劃生育、健康查體等非患者。（2）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。分為：“治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他”，由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果填寫，并在相應(yīng)的方格中畫“√”。（3）并發(fā)癥(含術(shù)后、麻醉)：指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病名稱。(7)后遺癥放在前，原手術(shù)或疾病放在后。(3)原發(fā)疾病放在前，并發(fā)(繼發(fā))疾病放在后。例1 化膿性闌尾炎 [病因（化膿性）+解剖部位（闌尾）+臨床表現(xiàn)（炎）]例2 肺鱗狀細胞癌[解剖部位（肺）+病理改變（鱗狀細胞癌）其他診斷：指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。（2）西醫(yī)疾病診斷：經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診的西醫(yī)疾病名稱，必須填寫疾病的全稱，必須用中文，英文診斷要有中文對照。具體參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T156571995）、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（GB/），填寫中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點明確中醫(yī)的第一診斷和證候。填寫方法同“門(急)診診斷”。24．門(急)診診斷：指患者在門診或急診時所做的診斷，以住院證上的內(nèi)容為依據(jù)。20．轉(zhuǎn)科科別病區(qū)：指患者住院期間由于病情需要轉(zhuǎn)入的科別病區(qū)名稱。18．入院途徑：指患者入院渠道。代碼為： 。聯(lián)系人電話：指與聯(lián)系人聯(lián)系的電話號碼。13．戶口地址：指患者戶口所在地詳細地址；郵政編碼：指戶口所在地郵政編碼；電話：指患者的聯(lián)系電話號碼。例：中國、美國、俄羅斯11．身份證號：指公安部門頒發(fā)的患者的居民身份證號，應(yīng)當(dāng)填寫18位數(shù)字。例：北京市朝陽區(qū)、武漢市武昌區(qū)。依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)分類與代碼》(GB65651999)填寫。例：10天：表示為10Ｄ；10個月：表示為10Ｍ；10歲：表示為10Ｙ。5．出生日期：應(yīng)填寫八位數(shù)。3．姓名：患者的姓名。凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填按照有關(guān)寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。5．住院病案目錄按張數(shù)為單位填寫，項目以每張報告單為準(zhǔn)。3．住院病案目錄分別由醫(yī)師、護士填寫。2．作為法律依據(jù)，可以協(xié)助醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者的合法權(quán)益不被侵犯。分別手工簽全名。二、住院病案目錄住 院 病 案 目 錄姓名: 出院日期: 科別: 病案號:項 目單位（張）項 目單位（張）病案首頁超聲檢查報告單出院記錄（死亡記錄）心電圖報告單住院證影像學(xué)檢查報告單入院記錄介入檢查/治療報告單病程記錄長期醫(yī)囑單術(shù)前討論記錄臨時醫(yī)囑單手術(shù)委托同意書體溫單麻醉委托同意書護理病歷麻醉記錄單門急診病歷手術(shù)記錄住院病歷手術(shù)護理記錄患者入院須知手術(shù)器械清點單死亡病例討論記錄各類知情同意書會診單醫(yī)師簽名實驗室檢查報告單病理檢查報告單護士簽名內(nèi)窺鏡檢查報告單第二節(jié) 病案首頁書寫格式及要求住院病案首頁是患者出院后，在住院病歷回收之前，由主管醫(yī)師按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。再次住院的患者要用第一次住院號（同一患者只能有一個病案號）。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《人的性別代碼》(GB226180)為準(zhǔn)〔 〕。規(guī)定：出生到28天以內(nèi)計為Ｄ，28天～12個月計為Ｍ，一歲以上計為Ｙ。7．職業(yè)：指患者當(dāng)前的具體工作類別的漢字名稱。8．出生地：指患者出生的地點，以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》(GB226084)為依據(jù)，最低填到縣(區(qū))一級。10．國籍：指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱，以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《世界各國和地區(qū)名稱代碼》(GB/T26591994)為準(zhǔn)，也可使用簡稱。郵政編碼：指單位所在地郵政編碼。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《家庭關(guān)系代碼》(GB476184)分類為準(zhǔn)( )。17．入院病情：指患者入院時的疾病狀態(tài)。一般：指除危重、急癥以外的其他情況。代碼為： 。23．住院天數(shù)：實際住院天數(shù)＝“出院日期”－“入院日期”。26．入院診斷：指患者在住院后第一次確定的診斷，僅填主要診斷。（1）中醫(yī)診斷：經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診的中醫(yī)診斷病名和證候名稱。病證代碼：以《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T156571995)為準(zhǔn)填寫。診斷書寫要求：疾病診斷的構(gòu)成主要有四個基本成分，即病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)。(2)主要疾病放在前，次要疾病放在后。(6)傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。本科疾病在前，其他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；花費醫(yī)療時間多的疾病在前，少的疾病在后。29．出院情況：指疾病的轉(zhuǎn)化方向。如：胃息肉，行病損切除術(shù)。填寫出院情況時將主要診斷轉(zhuǎn)歸在死亡一欄中畫“√”，其他診斷不用畫。在相應(yīng)的方格內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。在相應(yīng)的方格內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。34．損傷、中毒的外部因素：指損傷(死亡)或中毒的外部直接因素。35．病理診斷：指對患者的各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷名稱。37．HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HCVAb（丙型肝炎病毒抗體）、HIVAb（獲得性人類免疫缺陷病毒抗體）：凡是手術(shù)或輸血患者均應(yīng)檢查以上三項，并在首頁上填寫填寫。39．住院期間病情：指患者在住院期間病情的程度，即：危重、急癥、疑難。（2）急癥：指病情緊急，但無生命危險的疾病階段，常見于一般急癥和慢性病急性發(fā)作。并規(guī)定：（1）急、危重患者經(jīng)連續(xù)搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。（5）每次搶救都要有搶救記錄和病程記錄(包括搶救的起始時間和搶救經(jīng)過)，無記錄者不按搶救計算。44．住院醫(yī)師：經(jīng)治該患者的住院醫(yī)師簽名，要求簽字工整。醫(yī)師簽名要體現(xiàn)出三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師。50．質(zhì)控護士：指科室對本病案質(zhì)量負(fù)責(zé)檢查的護士。53．手術(shù)、操作編碼：指對患者施行的手術(shù)分類編碼，以《國際疾病分類第9次修改本第3卷》()的手術(shù)操作分類編碼為準(zhǔn)。56．手術(shù)醫(yī)師：指施行手術(shù)的醫(yī)師姓名（術(shù)者及兩個助手）。60．住院費用總計：患者住院費用之和，由收費處提供，醫(yī)院指定人員分類填寫。代碼為： 。代碼為： 。66．科研病例：指該病歷是否為科研病例。68．Rh： 69．輸血