【正文】 吐，呼吸急促，鼾聲，查體血壓170/80mmHg，右側(cè)肢體癱瘓，病理征陽性，CT報(bào)告腦內(nèi)未見明顯異常，PCO256mmHg，有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)等病史。6．其他原因?qū)е禄杳缘南嚓P(guān)疾?。簾o糖尿病病史，且發(fā)病時(shí)血糖正常，有偏癱，可以排除糖尿病相關(guān)的高滲性昏迷、低血糖昏迷的診斷。6．采用中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥重點(diǎn)在于支持，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)，液體治療；根據(jù)血壓及顱內(nèi)壓的情況給予必要的脫水降顱壓。3．病程時(shí)間要求，病情危重患者至少一天記錄2次病程，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病程記錄一律按時(shí)間、內(nèi)容、簽名順序書寫。因搶救危重癥患者未能及時(shí)書寫病程記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充書寫，并加以注明。14．麻醉醫(yī)師在患者術(shù)前須有麻醉訪視記錄，麻醉訪視記錄和麻醉知情同意書必須在手術(shù)前完成。19．各種診斷、治療性操作，必須在操作當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作目的、操作過程、結(jié)果及患者的一般情況、術(shù)后注意等，包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腎臟活檢及各類插管等操作。另起一行書寫查房分析內(nèi)容。 （2）普通病例：對于診斷明確、病情平穩(wěn)、治療有效的病例，上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)是檢查下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)理法方藥的一致性；指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師優(yōu)化治療方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提高臨床療效。5．查房與提高閱讀中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)能力及專業(yè)外語水平相結(jié)合。（3）入院診斷。重點(diǎn)描述接班后的四診和體檢所見，擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施。（8）醫(yī)師簽名。（2）入院時(shí)情況。（2）轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施。七、階段小結(jié)書寫格式及要求階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。（8）醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（6）診療過程中還存在的問題。（8）醫(yī)師簽名。交班記錄（標(biāo)題，居中）：（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期。3．查房與病歷討論相結(jié)合：結(jié)合危重、疑難病，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，以提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。3．查房內(nèi)容要求：補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。上級(jí)醫(yī)師查房的記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地反映查房醫(yī)師意見。如家屬拒絕簽署，醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，應(yīng)詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱，并列有標(biāo)題，由記錄者簽名，并有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。8．會(huì)診病例應(yīng)在病程中記錄會(huì)診的原因、時(shí)間，被邀請科室會(huì)診意見，以及處理與結(jié)果，同時(shí)另頁填寫會(huì)診記錄單。若病情有新變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)加以記載。由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但帶教醫(yī)師應(yīng)及時(shí)閱改并簽名。4．暢通呼吸道，必要時(shí)用口咽管，加強(qiáng)排痰，預(yù)防肺部感染，面罩吸氧。4．腦出血：進(jìn)食時(shí)發(fā)病，發(fā)病急，進(jìn)展快，發(fā)病時(shí)血壓偏高，嘔吐，有腦出血發(fā)病特點(diǎn)，但頭顱急診CT診斷，可明確排除腦出血的診斷，但心源性腦栓塞易出現(xiàn)梗死后出血，臨床上要積極觀察，明確診斷。脈象為風(fēng)動(dòng)火，氣機(jī)郁閉之相。二、中醫(yī)辨病辨證分析與類證鑒別四診摘要：老年男性，急性起病，進(jìn)展快，神識(shí)不清，右側(cè)偏癱，喉中痰鳴，喘促，口中氣臭，腹脹便閉，嘔吐，肢體強(qiáng)直，舌質(zhì)暗紅，苔白膩略干，脈弦滑數(shù)，促。3．既往20年高血壓病史，最高達(dá)210/100mmHg，規(guī)律服用科素亞治療，血壓控制穩(wěn)定。書寫要求同入院記錄。鑒別內(nèi)容按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行。具體要求如下：1．正中書寫“首次病程記錄”，另起一行頂格書寫記錄的時(shí)間，X年X月X日X時(shí)X分。死亡診斷：西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 經(jīng)治醫(yī)師： 主治醫(yī)師：第六節(jié) 病程記錄書寫格式及要求 病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄。并要詳細(xì)記錄疾病惡化的全過程及搶救經(jīng)過。入院診斷：要求同“入院記錄”。初步診斷包括中西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射。 體格檢查（詳細(xì)內(nèi)容見附件）體溫(T)： ℃，脈搏(P)： 次/分，呼吸(R)： 次/分，血壓(BP) / mmHg，身高（H） ： cm，體重（W）： kg。（3）生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn)。診斷名稱應(yīng)加引號(hào)。發(fā)病的時(shí)間地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。三、入院記錄格式及書寫要求 入 院 記 錄姓名： 出生地：性別： 常住地址：年齡： 單位：民族： 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí)婚況： 病史采集時(shí)間： 年 月 日 時(shí)職業(yè)： 病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣： 主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。6．體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。不允許有空項(xiàng)、漏項(xiàng)及誤填。西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等幾個(gè)方面，總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。輔助檢查：XXXX年XX月XX日 XXX醫(yī)院，血常規(guī)結(jié)果。四肢與關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)變形（梭形關(guān)節(jié)、爪形手、膝內(nèi)翻、膝外翻）、形態(tài)異常[杵狀指（趾）、匙狀甲]、靜脈曲張、骨折、關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)受限、畸形、強(qiáng)直），水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌力與肌張力。肝臟：大?。y定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中線上劍突至肝下緣的距離）、質(zhì)地（質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬）、表面形態(tài)及邊緣、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感。叩：心臟左右濁音界，并注明鎖骨中線至正中線的距離。頸部：對稱、強(qiáng)直、頸靜脈怒張、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、氣管位置、甲狀腺（大小、是否對稱、硬度、有無壓痛、是否光滑、有無結(jié)節(jié)、震顫和血管雜音）。聽聲音，聞氣味。家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。（3）生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)：有無意識(shí)障礙、肢體痙攣、感覺異常及運(yùn)動(dòng)異常史。有無閉經(jīng)泌乳、肥胖等病史。5．診療過程：包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過、做過何種檢查、檢查結(jié)果、癥狀名稱、手術(shù)方式；用藥的名稱、劑量、用法、時(shí)間及藥效反應(yīng)：經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室名稱等。14．醫(yī)師簽名：書寫病歷醫(yī)師和住院醫(yī)師（帶教醫(yī)師）。中醫(yī)診斷中還應(yīng)寫出證候診斷及相兼的證候。11．辨病辨證依據(jù)：匯集中醫(yī)四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，從病因、病位、病機(jī)、病性、標(biāo)本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。7．體格檢查：強(qiáng)調(diào)客觀、實(shí)事求是，詳細(xì)、準(zhǔn)確不漏項(xiàng)?；橛罚航Y(jié)婚年齡、配偶健康狀況，病故者應(yīng)注明死因和日期。血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。有無血脂異常情況。（5）診療過程：包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過、做過何種檢查、檢查結(jié)果、癥狀名稱、手術(shù)方式；用藥的名稱、劑量、用法、時(shí)間及藥效反應(yīng)；和經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室的名稱等。應(yīng)按時(shí)間順序書寫。不允許有空項(xiàng)、漏項(xiàng)及誤填。代碼為： 。代碼為： 。62．尸檢：指對死亡患者是否進(jìn)行了尸體檢查。按《醫(yī)院疾病及手術(shù)操作分類應(yīng)用手冊》標(biāo)準(zhǔn)名稱填寫。49．質(zhì)控醫(yī)師：指科室對本病案質(zhì)量負(fù)責(zé)檢查的醫(yī)師。43．主治醫(yī)師：經(jīng)治該患者的主治醫(yī)師簽名，要求簽字工整。41．成功次數(shù)：指患者經(jīng)過搶救，使危及生命的病情得到緩解或生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上為次。代碼為： 。Ｅ編碼：指《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本（ICD10）編碼中的損傷、中毒等外部原因編碼。32．出院方式：指患者以何種方式出院。（4）死亡：指住院患者的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并且收容入院后死亡者或雖未辦住院手續(xù)但實(shí)際已收容入院后死亡者，不包括門診、急診室及門診觀察室內(nèi)的死亡。如：①泌尿道感染； ②上呼吸道感染；③胃腸道感染；④心血管感染；⑤燒傷感染；⑥術(shù)后傷口感染 ⑦皮膚感染；⑧腹腔內(nèi)感染；⑨骨髓感染。(5)損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。28．出院診斷：指患者在住院期間經(jīng)治醫(yī)師確定的最后診斷，包括中醫(yī)病、證診斷和西醫(yī)診斷。22．出院日期：患者出院時(shí)的日期、時(shí)間(死亡患者則為“死亡日期、時(shí)間”)。急：指急性病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒或意外損傷等，需立即明確診斷和治療的。關(guān)系：指患者與聯(lián)系人的關(guān)系。例：漢族、土家族、藏族。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《婚姻狀況代碼》(GB476684)分類為準(zhǔn)( )。4．性別：指患者的性別，選填一項(xiàng)分類代碼。6．病歷中未出現(xiàn)的項(xiàng)目欄中劃“0”，如項(xiàng)目未包括到的應(yīng)在其他空格處注明項(xiàng)目名稱，并準(zhǔn)確填寫。第三章 住院病歷書寫格式及要求第一節(jié) 住院病歷目錄填寫格式及要求一、住院病案目錄填寫要求1．住院病案目錄是保證病案完整的管理辦法。粘在一張化驗(yàn)粘貼單上的報(bào)告單，應(yīng)逐張數(shù)清并填寫。生僻字可用漢語拼音標(biāo)注。6．婚況：指患者當(dāng)前的婚姻狀況。9．民族：患者所屬民族名稱，以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》(GB330491)為準(zhǔn)。14．聯(lián)系人地址：按“戶口地址”要求填寫。危：指患者生命體征不平穩(wěn)，直接威脅患者生命，需立即搶救的。21．出院科別病區(qū)：指患者出院時(shí)的科別病區(qū)名稱。27．確診日期：指出院第一診斷確診的具體日期。疾病代碼以《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本（ICD10）為準(zhǔn)填寫。(4)急性疾病放在前，慢性疾病放在后。（4）院內(nèi)感染：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在或處于潛伏期的感染，要求填寫感染疾病名稱。（3）未愈：指疾病經(jīng)治療后無效或惡化。31．搶救方法：指對患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行搶救，其規(guī)范同“治療類別”。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、中毒、自殺等。38．診斷符合情況：指該患者診斷是否符合以主要診斷為標(biāo)準(zhǔn)判斷，在方格中填寫相應(yīng)的數(shù)字。40．搶救次數(shù)：指患者病情危急，經(jīng)過搶救的次數(shù)。要求簽字工整。48．編碼員：指病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)對本病案的疾病、手術(shù)、操作分類編目的專業(yè)技術(shù)人員姓名。55．手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作名稱（包括診斷及治療性操作）。①直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件的疾病或損傷；②造成致命損傷的事故或暴力的情況。65．示教病例：指該病歷是否為教學(xué)病例。70．輸液反應(yīng)：指患者輸液及輸液反應(yīng)。二、書寫要求1．一般項(xiàng)目：共13項(xiàng)，分7行書寫；入院時(shí)間、病歷采集時(shí)間（要寫具體），包括年、月、日、時(shí)。3．現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。（4）伴隨癥狀：包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過程。營養(yǎng)及新陳代謝疾病：體重變化情況，有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多汗及消瘦史。泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及顏面浮腫史。有無毒品、毒物、放射性物質(zhì)及疫水接觸史。不允許只寫“無特殊記載”。10．病歷摘要：依據(jù)患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的主要資料，進(jìn)行摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師通過摘要了解基本病情。名稱按主要、并發(fā)、伴隨的順序?qū)懗?。更正診斷或補(bǔ)充診斷時(shí)，應(yīng)在病程記錄中明確記錄。4．伴隨癥狀：包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過程。第二性征變化及性格改變。骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙史。（2）居住環(huán)境和條件。28～30天生育史：應(yīng)包括妊娠次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況（包括流產(chǎn)、引產(chǎn)），避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等。小兒指紋?？谇唬嚎诖剑伾?、皰疹、皸裂、潰瘍），氣味、牙、牙齦、舌體、舌質(zhì)、舌苔、口腔黏膜、扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色澤、分泌物、反射）、喉（發(fā)音）。觸：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置、范圍、節(jié)律、頻率及強(qiáng)度、震顫（部位、期間，如舒張期、收縮期）、心包摩擦感。觸：腹壁緊張度、喜按、拒按、壓痛、反跳痛、液波震顫、腹部腫塊（部位、大小、表面形態(tài)、邊緣、硬度、壓痛、移動(dòng)度）。脊柱：側(cè)凸、后凸、活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)等，壓痛與叩擊痛。專科情況：詳細(xì)、全面描述專科疾病的陽性、陰性體征、標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng)，必要時(shí)以圖示說明。辨病辨證依據(jù)：匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，從病因、病位、病機(jī)、病性、標(biāo)本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。二、書寫要求1．一般項(xiàng)目：共13項(xiàng)，分7行書寫；姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期（年、月、日、時(shí)）、病史陳述者、發(fā)病節(jié)氣等。5．個(gè)人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。10．書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括：(1)發(fā)病情況。如果入院前經(jīng)過診治，應(yīng)按時(shí)間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過的主要治療方法(藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱、用量、用法等)及其使用時(shí)間、效果。（2）居住環(huán)境和條件。家族中有無類似患者，注意高血壓、精神病、遺傳性疾病。二陰及排泄物：是否有具體內(nèi)容？脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。初步診斷一般只列本次住院需要診治的疾病，本次不診治的疾病可列入病例特點(diǎn)和既