【正文】 住院費(fèi)用之和，由收費(fèi)處提供，醫(yī)院指定人員分類填寫。61．根本死亡原因：填寫內(nèi)容為疾病名稱，填寫方法同“西醫(yī)診斷”。①直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件的疾病或損傷；②造成致命損傷的事故或暴力的情況。62．尸檢：指對死亡患者是否進(jìn)行了尸體檢查。代碼為： 。63．死亡時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分按一天24小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)制填寫。例：年月日8點(diǎn)20分，填08時(shí)20分；晚上8點(diǎn)30分，則填20時(shí)30分。64．隨診：指對該患者是否將進(jìn)行隨訪。代碼為： 。隨診期限以“月”為單位填寫，預(yù)計(jì)隨訪的期限。65．示教病例：指該病歷是否為教學(xué)病例。代碼為： 。66．科研病例：指該病歷是否為科研病例。代碼為： 。67．血型：指該患者經(jīng)檢驗(yàn)后確定的血型，按血型分類標(biāo)準(zhǔn)填寫。分類為： 。68．Rh： 69．輸血反應(yīng)：指患者輸血及輸血反應(yīng)。代碼為： 。70．輸液反應(yīng)：指患者輸液及輸液反應(yīng)。代碼為： 。71．輸血品種：如有輸血，在相應(yīng)的品種后填寫用量。72．醫(yī)療付款方式：指患者住院費(fèi)用的來源分類，即享受醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。代碼為：（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)） （低保、退養(yǎng)人員）。附：中醫(yī)住院病案首____________ 醫(yī)院 中 醫(yī) 住 院 病 案 首 頁醫(yī)療付款方式：□□□ 第 次住院 病案號：______________基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡號： 其他醫(yī)療保險(xiǎn)號：______________姓名________性別□（1．男2．女）出生_____年____月____日 年齡_____（Y/M/D）婚況□（）職業(yè)________出生地_________?。ㄊ校? 縣 民族_______國籍 身份證號 工作單位及地址 電話 郵政編碼 戶口地址________________________________________________電話 郵政編碼 聯(lián)系人姓名_______________關(guān)系 地址 電話 入院時(shí)情況 □ ( ) 入院途徑 □ ( ) 入院前經(jīng)外院診治 □ ( )入院日期 年 月 日 時(shí) 入院科別 病室(區(qū)) 出院日期 年 月 日 時(shí) 出院科別 病室(區(qū)) 轉(zhuǎn)科科別 病室(區(qū)) 實(shí)際住院___________天出院方式 □ ( ) 治療類別 □ ( ) 自制中藥制劑 □ ( )門（急）診診斷：中醫(yī)____________________________西醫(yī) 門診醫(yī)師 入院診斷：中醫(yī)__________________________________西醫(yī) 入院后確診日期___年____月___日出 院 診 斷出 院 情 況代 碼1治愈2好轉(zhuǎn)3未愈4死亡5其他中醫(yī)診斷主病主證其他西醫(yī)診斷主要診斷其他診斷醫(yī)院感染名稱并發(fā)癥名稱病理診斷病理號損傷、中毒的外部因素過敏物 HBsAg □ HCVAb □ HIVAb □ （ ）診斷符合情況 中醫(yī)： 門診與出院 □ 入院與出院 □ 術(shù)前與術(shù)后 □ 臨床與病理 □ 放射與病理 □西醫(yī)： 門診與出院 □ 入院與出院 □ 搶救___ 次 成功___ 次 搶救方法□（ ）住院期間病情危重□、急癥□、疑難□（）科主任 主(副主)任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員病歷質(zhì)量□ 質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 病案整理者 日期： 年 月 日44手術(shù)、操作編 碼手術(shù)、操作日期手術(shù)、操作名稱手 術(shù) 醫(yī) 師麻醉方式切口愈合等級麻醉醫(yī)師術(shù) 者Ⅰ助Ⅱ助住院費(fèi)用總計(jì)（元）：　　　　　床位費(fèi)　　　　　護(hù)理費(fèi)　　　　　西藥費(fèi)　　　　中成藥費(fèi)　　　　中草藥費(fèi)　　　放射費(fèi)　　　　化驗(yàn)費(fèi)　　　　輸氧費(fèi)　　　　　輸血費(fèi)　　　　　診療費(fèi)　　　治療費(fèi)　　　手術(shù)費(fèi)　　　接生費(fèi)　　檢查費(fèi)　　　　麻醉費(fèi)　　　　嬰兒費(fèi)　　　　　陪床費(fèi)　　　　　其他　　　　、　　　　　、　　　　　、　　　　　　　死亡根本原因　　　　　　　　尸檢 □（ ）　　死亡時(shí)間　　　　　年　　　月　　　日　　　時(shí)　　　　分隨診　□ （ ） 隨診期限　　　　 周　　　月　　　年 示教病例 □ 科研病例□ （ ） 手術(shù)　□　治療　□　檢查　□　診斷　□　　為本院第一例　?。?）血型□（　　　　?。h□　()　　輸血反應(yīng)□　輸液反應(yīng)□（）　　　單位 　　　袋 　　　ml 　　　ml 　　ml 　　ml說明：醫(yī)療付款方式 （補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）；　；； ； ；第三節(jié) 住院病歷書寫格式及要求住院病歷(又稱大病歷)是由尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生在患者入院后24小時(shí)之內(nèi)完成。住院病歷必須經(jīng)帶教醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）簽名。一、書寫內(nèi)容包括：患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？茩z查）、輔助檢查、辯證辨病、中醫(yī)四診摘要、病因病機(jī)分析、初步診斷和臨床疾病診斷，以及書寫病歷醫(yī)師的簽字。二、書寫要求1．一般項(xiàng)目：共13項(xiàng)，分7行書寫；入院時(shí)間、病歷采集時(shí)間（要寫具體），包括年、月、日、時(shí)。不允許有空項(xiàng)、漏項(xiàng)及誤填。2．主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴要求文字精練，抓住重點(diǎn)，寫出疾病的標(biāo)志性特點(diǎn)，突出第一診斷。如有兩個(gè)以上的主要診斷，應(yīng)按合理的順序先后列出。主訴避免用診斷名稱和化驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。無癥狀病人（定期復(fù)診病人、定期治療病人或經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)異常情況的病人）可寫診斷。例XX肺癌根治術(shù)后X年X次化療。3．現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。應(yīng)按時(shí)間順序書寫。圍繞著主訴進(jìn)行深入、系統(tǒng)、全面地詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療過程。包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療過程及結(jié)果等情況的變化，并結(jié)合中醫(yī)“十問”，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性資料等。現(xiàn)病史與主訴時(shí)間必須相符。（1）起病情況：包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間，發(fā)病急緩、原因或誘因，特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素。（2）主要癥狀：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。（3）病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解以及加重的因素、緩解的方式、是否遺有后遺癥。（4）伴隨癥狀：包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過程。（5）診療過程：包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過、做過何種檢查、檢查結(jié)果、癥狀名稱、手術(shù)方式；用藥的名稱、劑量、用法、時(shí)間及藥效反應(yīng)；和經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室的名稱等。 （6）一般情況：包括發(fā)病后的精神、體力狀態(tài)、體重、飲食、大小便等變化，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出。如果患有其他疾病，應(yīng)寫明患病的年限、診斷的醫(yī)院、該疾病目前的情況；用藥名稱、劑量、服藥次數(shù)；以及病情控制的情況等。4．既往史：是指患者過去的健康狀態(tài)及疾病情況，尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的既往史。病史應(yīng)詳細(xì)詢問，并按時(shí)間的先后順序記錄。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史（傳染病流行的時(shí)期應(yīng)詳細(xì)描述流行病史）、預(yù)防接種史、手術(shù)及外傷史、輸血史、藥物過敏史等（需描述有無免疫性疾病接觸史）。感染性疾病史：有無肝炎、結(jié)核、傷寒、麻疹、猩紅熱、血吸蟲、瘧疾、登革熱、萊姆病等疾病及接觸史。營養(yǎng)及新陳代謝疾病：體重變化情況，有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多汗及消瘦史。有無血脂異常情況。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能改變。第二性征變化及性格改變。有無閉經(jīng)泌乳、肥胖等史。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、胸悶、心前區(qū)壓痛、頭暈及暈厥病史，有無高血壓史。呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹、蕁麻疹史。骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無意識(shí)障礙、肢體痙攣、感覺異常及運(yùn)動(dòng)異常史。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。外傷及過敏史：有無手術(shù)及外傷史，有無食物及藥物過敏史。輸血史：預(yù)防接種是：5．個(gè)人史：記錄出生地、居住地、居住條件及其期限，生活飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好及用量。有無毒品、毒物、放射性物質(zhì)及疫水接觸史。婚育史：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，病故者應(yīng)注明死因和日期。 行經(jīng)期（天）月經(jīng)生育史：初潮年齡 末次月經(jīng)（或絕經(jīng)年齡）。 月經(jīng)周期（天） 3～6天例如：14 2006年11月30日（或50歲）。 28～30天生育史應(yīng)包括妊娠次數(shù)，生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況（包括流產(chǎn)、引產(chǎn)），避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等。6．家族史：是記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。病故者應(yīng)寫明死亡年齡、死亡原因。如家族中有腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄。不允許只寫“無特殊記載”。7．體格檢查：強(qiáng)調(diào)客觀、實(shí)事求是，詳細(xì)、準(zhǔn)確不漏項(xiàng)。體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。包括：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、身高（H）、體重（W）、一般情況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭顱五官、頸部、胸部、肺部、心臟、腹部、脊柱、四肢、肛門（指場）、外生殖器及神經(jīng)系統(tǒng)及?？魄闆r。8．?？魄闆r：詳細(xì)、全面地描述?？萍膊〉年栃浴㈥幮泽w征，標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng)，必要時(shí)以圖示說明。9．輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。輔助檢查內(nèi)容不可缺如或?qū)憽皶喝薄薄?0．病歷摘要：依據(jù)患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的主要資料，進(jìn)行摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師通過摘要了解基本病情。11．辨病辨證依據(jù)：匯集中醫(yī)四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，從病因、病位、病機(jī)、病性、標(biāo)本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。12．西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等幾個(gè)方面，總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。13．入院診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析作出的診斷。不得遺漏。包含中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。書寫入院診斷時(shí)應(yīng)主次分明，按疾病名稱規(guī)范書寫，不得臆造疾病名稱。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。名稱按主要、并發(fā)、伴隨的順序?qū)懗?。中醫(yī)診斷中還應(yīng)寫出證候診斷及相兼的證候。診斷需寫疾病的全稱，診斷必須寫中文，英文診斷應(yīng)有中英文對照。醫(yī)師簽名要工整、清晰。更正診斷指經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)對患者入院后一段時(shí)間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的與原診斷不同的診斷。更正診斷寫在入院診斷的下方，應(yīng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。補(bǔ)充診斷：指患者住院后經(jīng)檢查新發(fā)現(xiàn)的疾病診斷。補(bǔ)充診斷寫在入院診斷的下方，應(yīng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。更正診斷或補(bǔ)充診斷時(shí)，應(yīng)在病程記錄中明確記錄。14．醫(yī)師簽名：