【正文】 占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺(jué)，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。（3）非規(guī)范化書(shū)寫(xiě)這一部分是指不規(guī)范的書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問(wèn)題，雖然在整體上沒(méi)有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書(shū)寫(xiě)要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫(xiě)，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒(méi)有細(xì)化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問(wèn)題可能隨時(shí)出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過(guò)多、過(guò)細(xì)，而新的問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：根據(jù)病歷的基本書(shū)寫(xiě)順序而進(jìn)行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理。內(nèi)容包括： 住院首頁(yè) 入院記錄 病程記錄 手術(shù)記錄出院記錄四、操作程序： （一）住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)：先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷和問(wèn)題，予以扣分，扣分25分為不合格病歷。（三）用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過(guò)該分?jǐn)?shù)?？偡种禐?00分，≥75分為合格病歷；75分為不合格病歷。五、各項(xiàng)說(shuō)明：（一）單項(xiàng)否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書(shū)寫(xiě)的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。第一條病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)（空白首頁(yè)） 系病案首頁(yè)中臨床醫(yī)師所填寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)，出院病歷不應(yīng)有空白首頁(yè)出現(xiàn)。第二條 傳染病漏報(bào)住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡，并在病案首頁(yè)中詳細(xì)填寫(xiě)。第三條 血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤 住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb的結(jié)果準(zhǔn)確填寫(xiě)在首頁(yè)血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb一欄中，不得有誤。 第四條 無(wú)入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，大專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄。 第五條入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過(guò)此時(shí)限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項(xiàng)否決。第六條首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過(guò)此時(shí)限而醫(yī)師未完成病歷書(shū)寫(xiě)，應(yīng)為單項(xiàng)否決。 第七條 首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。第八條 患者入院48小時(shí)無(wú)主治醫(yī)師、72小時(shí)無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。 第九條 醫(yī)師未在交、接班后24小時(shí)內(nèi)完成交、接班記錄或無(wú)交接班記錄 住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時(shí)內(nèi)完成。第十條24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書(shū)寫(xiě)完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。第十一條 對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程。第十二條 疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十三條 搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見(jiàn)。第十四條 無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書(shū)或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒(méi)有近親屬或近親屬無(wú)法簽署知情同意書(shū)的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫(xiě)知情同意書(shū)。第十五條中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下