《護理病歷書寫要求》ppt課件-文庫吧
2024-12-21 11:48 本頁面
【正文】 5℃ 者，在 35℃ 線處畫記體溫標記。 ? ④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在 34℃ 線以下相應時間欄內用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫 2次外出 (7:00,15:00)。 ? （ 2）脈搏、心率曲線的繪制： ? ①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。 ? ②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。 ? ③脈搏短絀的患者，其心率用紅“ O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。 ? ④使用心臟起搏器的患者，心率應以“”表示，相鄰心率用紅線相連。 ? ⑤心率大于 180次 /分的患者，其心率繪制于 180次 /分處。 ? （ 3）呼吸曲線的繪制： ? ①呼吸用藍“ O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。 ? ②使用呼吸機的患者，呼吸應以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。 ? ③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。 ? 6. 在體溫單繪制圖以下欄內用藍黑墨水筆記錄大便次數、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數字，不必寫單位。 ? 7. 大便次數均于下午測體溫時詢問，結果記入當天的大便欄內。大便失禁或人造肛門者用“ *”表示，灌腸用“ E”表示；灌腸后排便一次用“ l／ E”表示。導尿以“ C”表示：如保留導尿，需記尿量，畫斜線表示，“ C”為分母，尿量為分子。例如： 24小時內保留導尿共 1500ml，則表示為“ l500/C”。記出量時在尿量下的空格內寫上“其它（ ml）”，將除尿量外的出量數字記錄于對應欄內。 ? 8. 新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應欄內。住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應格內；危重患者或不能下地活動者，應以“臥床”表示。 ? 9. 藥物過敏欄：填寫過敏反應的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應日期欄內），并于每次更換體溫單時轉寫。 ? ，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數值。 第三節(jié) 醫(yī)囑執(zhí)行記錄 ? 1．醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 ? 長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 ? 2. 醫(yī)囑的執(zhí)行應準確、無誤，并在有效時間內完成。醫(yī)囑須經兩人核對并簽名。 ? 3. 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，復誦無誤后執(zhí)行；搶救結束后，醫(yī)師應即刻據實補記。 第四節(jié) 危重患者護理記錄 ? l. 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。 ? 2. 依據衛(wèi)生部 《 綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行） 》 ，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力確定的特級護理患者均須記錄危重患者護理記錄，一級護理中
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