《護(hù)理病歷書寫要求》ppt課件-文庫吧
2024-12-21 11:48 本頁面
【正文】 5℃ 者，在 35℃ 線處畫記體溫標(biāo)記。 ? ④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時(shí)，在 34℃ 線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫 2次外出 (7:00,15:00)。 ? （ 2）脈搏、心率曲線的繪制： ? ①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。 ? ②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。 ? ③脈搏短絀的患者，其心率用紅“ O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。 ? ④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。 ? ⑤心率大于 180次 /分的患者，其心率繪制于 180次 /分處。 ? （ 3）呼吸曲線的繪制： ? ①呼吸用藍(lán)“ O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。 ? ②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。 ? ③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。 ? 6. 在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。 ? 7. 大便次數(shù)均于下午測體溫時(shí)詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“ *”表示，灌腸用“ E”表示；灌腸后排便一次用“ l／ E”表示。導(dǎo)尿以“ C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“ C”為分母，尿量為分子。例如： 24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共 1500ml，則表示為“ l500/C”。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。 ? 8. 新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。 ? 9. 藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。 ? ，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。 第三節(jié) 醫(yī)囑執(zhí)行記錄 ? 1．醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 ? 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 ? 2. 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。 ? 3. 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 第四節(jié) 危重患者護(hù)理記錄 ? l. 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 ? 2. 依據(jù)衛(wèi)生部 《 綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行） 》 ，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級護(hù)理中
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