《病歷書寫常見問題》ppt課件-文庫吧
2025-12-10 05:34 本頁面
【正文】 瘦等癥狀。故而應(yīng)以癥狀為主訴 ? 有癥狀、部分主訴用病名 ? 【 錯誤示例 】 ：發(fā)現(xiàn)乙肝 4年，嘔血、黑便 3天 ? 現(xiàn)病史：患者訴 4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就為 “ 乙型病毒性肝炎 ” ，癥狀時(shí)輕時(shí)重 …… 3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血 …… 。 ? 入院診斷 ，食管胃底靜脈曲張破裂。 2.肝炎后肝硬化。 ? 【 評注 】 ：從現(xiàn)病史看， 4年前有癥狀，故主訴不應(yīng)該用 “ 發(fā)現(xiàn)乙肝 4年 ” 應(yīng)直接用癥狀。正確應(yīng)為：乏力、納差 4年、嘔血、黑便 3天 主要癥狀未列入主訴 ? 【 錯誤示例 】 ：母妊娠晚期重癥子癇： ? 診斷：高危兒 ? 現(xiàn)病史描述：其母在妊娠后三個月出現(xiàn)子癇癥狀，經(jīng)治療效果不佳，近半個月加重，于 x x x剖腹產(chǎn)一男嬰：體重 3700克、 Apger評分 10分 ， 患兒出生時(shí)無羊水吸入。無紫紺，哭聲洪亮、心音有力。 ? 正確寫法與存在問題：（略） ? 主訴不能導(dǎo)致第一診斷 ? 【 錯誤示例 】 ：例 1： 3小時(shí)前抽出一次 ? 現(xiàn)病史：患兒入院前 3小時(shí)突發(fā)抽搐一次，當(dāng)時(shí)測體溫 38℃ ，抽搐表現(xiàn)為兩眼凝視，雙拳緊握、肢體強(qiáng)直，家長立即給予掐人中，約數(shù)分鐘蘇醒，病程中無咳嗽、流涕、噴嚏、無咳痰、咯血等呼吸道癥狀 ? 診斷： 1支氣管肺炎； 2高熱驚厥 ? 例 2：右肱骨骨折 6個月 ? 現(xiàn)病史；患者六月前因車禍致右側(cè)肱骨上段骨折，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)上臂疼痛腫脹，活動受限。 120急診送入我院，診為 ……入我科，當(dāng)即給予手術(shù)處理，出院，目前患者病情穩(wěn)定，骨折段對位良好，要求固定物取出 ? 診斷：右肱骨骨折術(shù)后固定物存留 ? 【 評注 】 此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。 ? 再如 ： 發(fā)熱 3天；診斷為肺炎；黑便 3天；診斷為上消化道出血等等。 ? ? 主訴中時(shí)限與現(xiàn)病史不符 ? 【 錯誤示例 】 ：因發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞白血病 8個月，腹瀉 1天 ? 現(xiàn)病史： 1年前因左額葉垂體細(xì)胞癌第三次手術(shù)后 70天，左額部傷口感染 40天，在我院神經(jīng)外科第五次住院，經(jīng)抗炎、換藥等治療病情好轉(zhuǎn)，后發(fā)現(xiàn)皮膚多處燎斑，外周白細(xì)胞增高，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查診為急性淋巴細(xì)胞白血病 L1型 …… ? 《 詳注 》 主訴病程時(shí)限是 8月，現(xiàn)病史 1年 ? 主訴中無時(shí)限： 【 錯誤示例 】 ：抽搐 3次 ? 現(xiàn)病史：患者于昨天下午發(fā)熱，體溫持續(xù)在38℃ 39℃ ，抽搐 3次 …… 。 ? 診斷：抽搐待查 ? 【 評注 】 主訴包括主要癥狀或體征和時(shí)限。本例無時(shí)限。僅寫三次，不當(dāng)。因?yàn)榇尾皇菚r(shí)限。主訴中一定要有癥狀和時(shí)限，缺一不可。必要時(shí)可
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1