兒科見習(xí)中的問題及病歷書寫-文庫吧
2024-12-21 23:55 本頁面
【正文】 病歷書寫要認真、負責(zé)，用正楷，鋼 筆書寫，字跡清楚，語句通暢，文字 簡練；內(nèi)容準確完整，重點突出；主 次分明，條理清楚。病歷中的各項記 錄都要客觀地、如實的反映病情和診 治經(jīng)過； 主訴、現(xiàn)病史描述記錄要采用年、月、日 用倒序法，由遠而近進行敘述； 例如：發(fā)熱、流涕 2天，間斷抽搐 1天 書寫要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能用日常用語、土語； 例：胸悶（心里不舒服）、腹瀉（拉稀、鬧 肚）、鼻塞（鼻子不通氣） 病歷的首頁及每頁的眉頭要填寫姓名、年齡、 科別、床號、住院號； 要求在患兒入院后 24小時內(nèi)完成大病 歷，病歷完成后用正楷簽署全名； 病歷書寫完成后不能隨意涂改、剪貼、 偽造，不準選簡體字或外文代號、白 字，如肺結(jié)核（肺 TB）； 最后診斷要使用統(tǒng)一、確定的名稱，不 可自造、簡寫。如上呼吸道感染（上 感）、先天性心臟病（先心?。?； 不論現(xiàn)病史或既往病史，病人自述患 過的疾病或用過的藥物，都必須用 “ ” 標出。 初步診斷應(yīng)自病歷紙中線向右書寫， 疾病名稱另起一行再向右錯兩格書 寫。簽名、記錄日期依次向右錯兩格 書寫。修正診斷格式與此相同。 三、采集小兒病史需注意的問題 醫(yī)生良好的儀表、和藹可親的態(tài)度有助 于取得患兒和家長的信任； 由于嬰幼兒年齡小，不能自己敘述病 史，年長兒有時不能準確的反映病情， 尤其是時間性的問題說不太清楚，所以 我們醫(yī)生必須學(xué)會去偽存真； 詢問病史盡量詳細，一般可讓家長自 己敘述，不加阻止，只在必要時用一 言兩語提醒家長，以免離題太遠； 嬰幼兒病史中，應(yīng)特別詢問妊娠分娩 經(jīng)過、體格及智力發(fā)育情況、喂養(yǎng) 史、急性傳染病史、家庭環(huán)境、家庭 成員及鄰居健康情況； 病情危重時，邊查體、邊詢問、邊搶 救，待病情穩(wěn)定后再詳細詢問，一定 要分清主次，不可為完成病史而失去 搶救機會。 四、兒科住院病歷的書寫格式 及內(nèi)容要求 （一）一般記錄： 姓名 住址 及聯(lián)系方式 性別 入院日期 年齡（歲、月、日、小時） 記錄日期 民族 病史陳述者及 可靠性 籍貫 家長姓名 （二）主訴：主訴即促使患兒來院就診的最主要的原因。一般采用癥狀 +時間表示。要求重點突出，精練，具有高度的概括性。字數(shù)一般不超過 20個。 如：發(fā)熱、咳嗽 4天（呼吸系統(tǒng)、肺臟疾?。? （三）現(xiàn)病史：是病史中最重要的一部分?，F(xiàn) 病史應(yīng)和主訴結(jié)合在一起，共同反映 疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的詳細情況。 主要記錄以下內(nèi)容： 起病情況：起病時間、地點、起病急緩及 可能的病因、誘因。 主要癥狀特點及演變過程：包括主要癥狀 出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度等。 伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時出現(xiàn)一系列其他癥狀，有助于判斷疾病的部位、性質(zhì)而且是鑒別診斷的依據(jù)。 如：咳嗽伴胸痛：胸部疾患（胸膜炎） 疾病的發(fā)展變化情況： ? 患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)； ? 是否經(jīng)過治療，治療情況按時間順序列出，注明藥名、藥量或效果； ? 檢查結(jié)果重點寫陽性結(jié)果及有助于診斷、鑒別診斷的結(jié)果； ? 診斷或用藥史不詳時應(yīng)注明。 自發(fā)病以來的總情況：包括飲食、食 欲、精神狀態(tài)、睡眠及大小便等； 與本次疾病有關(guān)的疾病以及具有鑒別 診斷意義的陰性資料也要敘述； 如：急性腎小球腎炎：病前兩周常有 上感病史 風(fēng)濕熱：病前常有咽頰炎病史 （四）個人史： 生產(chǎn)史：包括孕周（早產(chǎn)兒、足月兒或過期產(chǎn)兒）、胎次、產(chǎn)次、順產(chǎn)或難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)、臍帶、胎盤、羊水情況、接生方法、出生體重、有無生后窒息史及窒息程度、 Apgar評分、孕母期健康情況。新生兒病歷應(yīng)將生產(chǎn)史寫在現(xiàn)病史的開始部分。 喂養(yǎng)史：包括：何種喂養(yǎng)方式（母乳、 混合、人工），人工喂養(yǎng)要了解乳品的種類，調(diào)制方法和量，輔食添加情況，尤其對有營養(yǎng)缺乏或消化功能紊亂者應(yīng)詳細詢問。 生長發(fā)育史：包括體格發(fā)育（何時會抬頭、翻身、坐、走路）和智力發(fā)育（何
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1