《護(hù)理病歷書(shū)寫》ppt課件-文庫(kù)吧
2024-12-21 11:48 本頁(yè)面
【正文】 10 一、主訴（ chief plaint) ?被評(píng)估者感覺(jué) ?最主要 、 最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì) ?注明主訴發(fā)生到就診的時(shí)間 “ 畏寒 、 發(fā)熱 、 右胸痛 、 咳嗽 3天 ” “ 活動(dòng)后心悸氣短 2年 ， 下肢水腫 2周 ” “ 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 1次 ， 約 200ml，伴頭暈 3小時(shí) ” 11 用被評(píng)估者的語(yǔ)言 ， 而不是診斷用語(yǔ) “ 心臟病 2年 ” “ 心悸 、 氣短 2年 ” 主訴按發(fā)生的先后順序排列 “ 咽痛 3天 ， 發(fā)熱 1天 ” 目前無(wú)臨床癥狀 ， 診斷資料和入院目的明確 “ 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 2月 ， 入院接受手術(shù)治療 ” 12 二、現(xiàn)病史 ?圍繞主訴 ?詳細(xì)描述 ?患病后健康問(wèn)題的發(fā)生 、 發(fā)展及應(yīng)對(duì)全過(guò)程 。 13 二、現(xiàn)病史（目前健康狀況） 問(wèn)題發(fā)生情況 時(shí)間 、 急緩 、 病因和誘因 主要癥狀的特點(diǎn) 部位 、 性質(zhì) 、 持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率 、 嚴(yán)重程度 、 加重或緩解因素 伴隨癥狀 健康問(wèn)題的發(fā)展與演變 所采取的處理措施及其效果 健康問(wèn)題對(duì)被評(píng)估者的影響 14 三、既往健康史 (p
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