《護理病歷書寫》ppt課件-文庫吧
2024-12-21 11:48 本頁面
【正文】 10 一、主訴（ chief plaint) ?被評估者感覺 ?最主要 、 最明顯的癥狀或體征及其性質 ?注明主訴發(fā)生到就診的時間 “ 畏寒 、 發(fā)熱 、 右胸痛 、 咳嗽 3天 ” “ 活動后心悸氣短 2年 ， 下肢水腫 2周 ” “ 嘔吐咖啡樣胃內容物 1次 ， 約 200ml，伴頭暈 3小時 ” 11 用被評估者的語言 ， 而不是診斷用語 “ 心臟病 2年 ” “ 心悸 、 氣短 2年 ” 主訴按發(fā)生的先后順序排列 “ 咽痛 3天 ， 發(fā)熱 1天 ” 目前無臨床癥狀 ， 診斷資料和入院目的明確 “ 發(fā)現(xiàn)膽囊結石 2月 ， 入院接受手術治療 ” 12 二、現(xiàn)病史 ?圍繞主訴 ?詳細描述 ?患病后健康問題的發(fā)生 、 發(fā)展及應對全過程 。 13 二、現(xiàn)病史（目前健康狀況） 問題發(fā)生情況 時間 、 急緩 、 病因和誘因 主要癥狀的特點 部位 、 性質 、 持續(xù)時間和發(fā)作頻率 、 嚴重程度 、 加重或緩解因素 伴隨癥狀 健康問題的發(fā)展與演變 所采取的處理措施及其效果 健康問題對被評估者的影響 14 三、既往健康史 (p
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