問(wèn)診及病歷書寫-文庫(kù)吧
2025-08-01 00:15 本頁(yè)面
【正文】 例如： ， 煤氣中毒？ 、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等 問(wèn)診內(nèi)容 主要癥狀的特點(diǎn)： ①主要癥狀出現(xiàn)的部位： 心前區(qū)痛 ——心絞痛 右上腹痛 ——肝臟疾患 ②性質(zhì)：灼痛（胃炎）； 脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛 （心、腎結(jié)石） ③持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)） 肝炎，膿腫（持續(xù)） 問(wèn)診內(nèi)容 ④ 有無(wú)放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） ⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石） ⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。 三 問(wèn)診內(nèi)容 例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短語(yǔ)于 1分鐘，不會(huì)超過(guò) 15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后 1— 2分鐘緩解 ,不會(huì)超過(guò) 5分鐘。 如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛， “ 前胸 ” 連者 “ 后背 ” ，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。 病情發(fā)展與演變： 一． 包括病程中的主要癥狀的變化 二． 有無(wú)新癥狀的出現(xiàn) 心絞痛的病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛，心肌梗死的？ 慢支肺氣腫病人，氣急、心累、雙下肢水腫， 肺心病？ 問(wèn)診內(nèi)容 伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀 腰痛伴尿頻、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石 問(wèn)診內(nèi)容 診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治 ①做何檢查，結(jié)果如何。 ②用何藥物，劑量，療程，效果。 ③僅供參考，不可照搬原診斷。 問(wèn)診內(nèi)容 （ 7）起病來(lái)的精神體力，飲食睡眠 ,大小便情況 一． 飲食情況 二． 二便情況 三． 睡眠情況 四． 精神情況 五． 體力情況 六． 體重增減 問(wèn)診內(nèi)容 男性， 56歲， “ 腹痛 4天，加重 6小時(shí) ” 入院前 4天進(jìn)食午餐后 2小時(shí)突發(fā)左上腹痛，為持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)加劇，放射至背部，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱，持續(xù)約 3小時(shí)癥狀稍好轉(zhuǎn)。以后每天上述癥狀出現(xiàn)一次，無(wú)明顯加重緩解因素。自覺(jué)心慌、氣緊，無(wú)胸口壓榨性疼痛。 3天前發(fā)現(xiàn)小便色黃，甚至為濃茶色，伴口干、口苦。 2天前出現(xiàn)白色陶土樣大便。入院前 6小時(shí)感腹痛加劇，嘔吐胃內(nèi)容物兩次，吐后癥狀無(wú)緩解，急診入院。 既往史： 平素健康狀況： 良好 傳染病史
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