【正文】 反應：指患者輸血及輸血反應。71．輸血品種：如有輸血，在相應的品種后填寫用量。住院病歷必須經(jīng)帶教醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）簽名。2．主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。無癥狀病人（定期復診病人、定期治療病人或經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)異常情況的病人）可寫診斷。圍繞著主訴進行深入、系統(tǒng)、全面地詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療過程。（2）主要癥狀：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。 （6）一般情況：包括發(fā)病后的精神、體力狀態(tài)、體重、飲食、大小便等變化，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應列出。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史（傳染病流行的時期應詳細描述流行病史）、預防接種史、手術(shù)及外傷史、輸血史、藥物過敏史等（需描述有無免疫性疾病接觸史）。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能改變。呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹、蕁麻疹史。外傷及過敏史：有無手術(shù)及外傷史，有無食物及藥物過敏史。 行經(jīng)期（天）月經(jīng)生育史：初潮年齡 末次月經(jīng)（或絕經(jīng)年齡）。病故者應寫明死亡年齡、死亡原因。體格檢查應當按照系統(tǒng)順序進行書寫，要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。9．輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應寫明檢查日期、醫(yī)療機構(gòu)的名稱。12．西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等幾個方面，總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。書寫入院診斷時應主次分明，按疾病名稱規(guī)范書寫，不得臆造疾病名稱。診斷需寫疾病的全稱，診斷必須寫中文，英文診斷應有中英文對照。補充診斷：指患者住院后經(jīng)檢查新發(fā)現(xiàn)的疾病診斷。三、住院病歷書寫格式住 院 病 歷姓名 第 頁 病案號 姓名： 出生地：性別： 常住地址：年齡： 單位：民族： 入院時間： 年 月 日 時婚況： 病史采集時間： 年 月 日 時職業(yè)： 病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣： 主訴：簡要敘述病人就診時最突出的癥狀和時限，不可以診斷代替癥狀，如有一個以上的主要癥狀應按出現(xiàn)的先后列出。2．主要癥狀：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。6．一般情況：包括發(fā)病后的精神與體力狀態(tài)、體重、飲食、大小便等變化，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應列出。有無血脂異常情況。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、胸悶、心前區(qū)壓痛、頭暈及暈厥病史，有無高血壓史。血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下瘀血及出血點、鼻衄史。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。 預防接種史。（4）過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。月經(jīng)史記錄格式為：行經(jīng)期（天）月經(jīng)生育史：初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）。病故者應寫明死亡年齡及死亡原因。一般情況：發(fā)育（正常、不正常）與體型（勻稱型、矮胖型、瘦長型），營養(yǎng)狀態(tài)（良好、中等、不良)，意識狀態(tài)（清醒、模糊、譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容與表情（急性、慢性、貧血、肝病、腎病、甲亢、病危、滿月等），望神、望色、體位(自動、被動、強迫、輾轉(zhuǎn))，步態(tài)（走路時的頻率、節(jié)律、方式和姿態(tài)）。皮膚黏膜：彈性、顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃疸、色素沉著、色素脫失）；濕度與出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹）；皮下出血（瘀點、紫癜、瘀斑、血腫）、蜘蛛痣；皮下結(jié)節(jié)（大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛）、皮下氣腫、潰瘍及瘢痕，并明確記述其部位、大小及形態(tài)；毛發(fā)。耳：耳郭、中耳、聽力、分泌物、乳突壓痛。胸部：胸廓（對稱、畸形、局部隆起、彈性、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），胸壁（靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙回縮或膨?。?，乳房（大小、對稱、外表、乳頭狀態(tài)、有無溢液，腫塊的部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動等）。 聽：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支氣管呼吸音、病理性支氣管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），濕啰音，聽覺語音，胸膜摩擦音，語音傳導。 右（cm） 肋間 左（cm） ⅡⅢⅣⅤ MCL= （cm）聽：心率（快、緩）、心律（不齊、絕對不齊、早搏）、心音（強度、第三心音、第四心音、心音分裂、額外心音、開瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替換術(shù)后異常音等，雜音（舒張期、收縮期），雜音應記錄出現(xiàn)的時期、最響部位、性質(zhì)、傳導方向、強度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等。周圍血管征。膽囊：大小、形態(tài)、壓痛，墨菲征（Murphy sign）、庫瓦西耶征(Courvoisier sign)。叩：肝濁音界（上、下界）、肝區(qū)叩擊痛、胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩擊痛、腎臟叩擊痛、膀胱叩診、移動性濁音，高度鼓音，Traubcs鼓音區(qū)。指(趾)甲(榮枯、色澤、形狀)等。運動功能：隨意運動、被動運動、不隨意運動。 年 月 日 醫(yī)院，尿常規(guī)結(jié)果。年 月 日 醫(yī)院，其他檢查結(jié)果。中醫(yī)、西醫(yī)鑒別診斷：按照西醫(yī)的診斷依據(jù)、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)的順序，寫出不少于3種西醫(yī)、中醫(yī)疾病或證候的鑒別診斷。試用期（實習）醫(yī)師（簽名）住院醫(yī)師（簽名）第四節(jié) 入院記錄書寫格式及要求入院記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。2．主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。4．既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。9．入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。要求重點突出，高度概括，簡明扼要。記錄的內(nèi)容要求準確具體，避免流水賬式的記錄。(2)主要癥狀、特點及演變情況。描述伴隨癥狀的有關(guān)情況。(5)目前情況。過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。（4）過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。月經(jīng)史記錄格式為：每次行經(jīng)天數(shù)月經(jīng)初潮年齡末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）經(jīng)期間隔天數(shù)家族史：記錄父母、兄弟、姐妹、子女的健康狀況與患病情況。一般狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象、小兒指紋。胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。?？茩z查：按各?？铺攸c進行書寫（詳細內(nèi)容見附件）。入院診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時的情況，綜合分析所做出的診斷。中醫(yī)診斷：疾病診斷(包括主要疾病和其他疾病)?；颊咦詣映鲈夯蜣D(zhuǎn)院的必須有患者或家屬簽字。診療經(jīng)過：記錄患者入院后的病情變化、診療方案、重要醫(yī)囑的執(zhí)行情況及效果等。入院情況：記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變及入院時情況。如果患者入院后8小時內(nèi)死亡，首次病程記錄尚未書寫，則應在此處詳細記錄醫(yī)務人員實施搶救的全過程。（4）記錄向患者家屬交代病情的內(nèi)容和患者家屬對診療的意見，并請患者家屬簽字。病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師完成，試用期醫(yī)師、實習醫(yī)師及未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生不得書寫首次病程記錄。2．另起一行書寫一般項目：姓名、性別、年齡，因XXX癥狀，XX時間，以“XX”病，于X年X月X日X時X分經(jīng)門診（急診或由X醫(yī)院）收（轉(zhuǎn)）入院。4．中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及類證鑒別中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容：針對主病總結(jié)歸納四診資料，對病因、病機、病位、病性、病勢演變進行分析，得出辨證結(jié)論。鑒別診斷的疾病至少3種。當有2種以上中醫(yī)疾病診斷時，中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷。7．診療計劃：指主要的治療方案，以及為明確診斷需要做的各種檢查治療，依本次疾病的特點制定相應的方案。附：首次病程記錄舉例說明首次病程記錄2005年11月25日9：00AM患者馬慧生，男，65歲，主因“神志不清3個半小時”于2005年11月25日9：00由急診科以“中風、急性腦血管疾病”收入院。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史15年余，心房顫動病史5年，偶發(fā)心絞痛，服用魯南欣康、心血寧等，病情穩(wěn)定，心率在60～80次/分鐘之間。舌質(zhì)暗紅，苔白膩略干，脈滑數(shù)，促。據(jù)其臨床特點，當診斷為中風病，但要與厥證、癇證、痙證鑒別。發(fā)病一日，中臟閉證，為中風病急性期?？傊静‘斣\為中風病的中臟、閉證，為危重之病，預后不佳；病位在中焦、腦竅、經(jīng)絡，氣機郁閉，腑實內(nèi)結(jié)，邪閉清竅為病機的關(guān)鍵；進而可化火，風火相煽，傷氣耗陰，終可至正氣衰敗，內(nèi)閉外脫之危象，抓住病機積極治療尚有轉(zhuǎn)機。因此，患者具有腦栓塞診斷的依據(jù)，但需要進一步觀察防止出現(xiàn)梗死后灶性出血的診斷，可查彌散加權(quán)核磁共振（DWI）以進一步明確診斷。5．蛛網(wǎng)膜下腔出血：①年齡為老年男性，不支持本病的診斷，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多較輕；②急性發(fā)病，進展快，血壓增高，嘔吐等特點支持蛛網(wǎng)膜下腔的診斷，但嘔吐沒有噴射性的特點，只有部分患者血壓增高；③頭顱CT明確可以排除本病。四、入院診斷 中醫(yī)診斷：中風病 中臟 閉證 腑實內(nèi)結(jié)，邪閉清竅證 西醫(yī)診斷： 腦栓塞 左大腦中動脈 ，極高危險組 心律失常 快速型心房顫動五、診療計劃1．完善入院常規(guī)檢查。5．留置胃管，給予中藥及營養(yǎng)食品。靜脈用藥選用清開靈注射液、醒腦靜注射液，以開竅醒神；方選三化湯加味，擬方如下：生大黃15g 枳實20g（沖服） 厚樸20g 羌活3g羚羊角粉1g（分沖）鉤藤30g 生石決明30g（先煎）安宮牛黃丸1丸煎服法：將上藥水煎濃縮至100ml，然后將安宮牛黃丸溶化兌入湯藥，混勻，鼻管注入。2．書寫日常病程記錄時，首先標明日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病情穩(wěn)定的長期住院的慢性病患者，至少5天記錄1次病程。同時應注意記錄中醫(yī)診治內(nèi)容，匯集四診資料，運用中醫(yī)辨證思維方法，對住院期間的病情（癥狀、舌象、脈象、證候、方藥等）變化作出分析（更改的依據(jù)），并體現(xiàn)理、法、方、藥的一致性。若變更治法及用藥，則要求有理有據(jù)。9．危重癥病人搶救記錄中需詳細記錄搶救經(jīng)過，記錄搶救醫(yī)師的姓名、職稱及治療意見。11．對于未被確定的診斷、治療效果不明星、急危重病例等，必須有科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，或由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持的疑難（危重）病歷討論記錄。13．手術(shù)前一天應有術(shù)者（或第一助手）記錄訪視病人的病程，包括查看患者的一般情況和精神狀態(tài)，確認病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中的注意事項及患者同意手術(shù)的記錄等。16．死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄。18．患者出院前一天，應有上級醫(yī)師同意其出院的病程記錄。21．臨床藥師查房記錄。查房記錄要求：1．查房記錄格式：查房日期，上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務。危重病患者入院當天，必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師）的查房記錄。（1）上級醫(yī)師查房要有針對性，應在中醫(yī)理論指導下，注重理法方藥的一致性，優(yōu)化治療方案，合理應用中藥及非藥物療法，根據(jù)病情、證候的變化，指導下級醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，隨癥辨證論治，重視科研成果的臨床應用，并介紹相關(guān)經(jīng)典著作論述和學術(shù)進展。（4）疑難（危重）或治療效果不顯著病例：重點是解決搶救治療中的疑難問題，結(jié)合文獻及臨床經(jīng)驗，提出新的治療思路和方案。4．查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合：針對病歷的內(nèi)容、質(zhì)量進行檢查，不斷提高各級醫(yī)師的病歷書寫能力，使病歷達到真實、可靠、科學、規(guī)范的要求。交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。（2）入院后扼要病情小結(jié)，包括入院的病史、查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果。（5）目前情況、存在問題及診治過程中的難點。2．接班記錄：要求由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，格式要求同交班記錄。（3）診療經(jīng)過，包括已經(jīng)完成的療程和正在進行的治療。（7）接班治療計劃和注意事項。六、轉(zhuǎn)科記錄書寫格式及要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。1．轉(zhuǎn)出記錄（標題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、轉(zhuǎn)出時間、轉(zhuǎn)入科別。（5）目前情況，包括查體和轉(zhuǎn)科理由。2．轉(zhuǎn)入記錄（標題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、轉(zhuǎn)出科別、轉(zhuǎn)入時間。（5）轉(zhuǎn)入后診療計劃及措施。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情