【正文】 門診醫(yī)師 入院診斷：中醫(yī)__________________________________西醫(yī) 入院后確診日期___年____月___日出 院 診 斷出 院 情 況代 碼1治愈2好轉(zhuǎn)3未愈4死亡5其他中醫(yī)診斷主病主證其他西醫(yī)診斷主要診斷其他診斷醫(yī)院感染名稱并發(fā)癥名稱病理診斷病理號損傷、中毒的外部因素過敏物 HBsAg □ HCVAb □ HIVAb □ （ ）診斷符合情況 中醫(yī)： 門診與出院 □ 入院與出院 □ 術(shù)前與術(shù)后 □ 臨床與病理 □ 放射與病理 □西醫(yī)： 門診與出院 □ 入院與出院 □ 搶救___ 次 成功___ 次 搶救方法□（ ）住院期間病情危重□、急癥□、疑難□（）科主任 主(副主)任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員病歷質(zhì)量□ 質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 病案整理者 日期： 年 月 日44手術(shù)、操作編 碼手術(shù)、操作日期手術(shù)、操作名稱手 術(shù) 醫(yī) 師麻醉方式切口愈合等級麻醉醫(yī)師術(shù) 者Ⅰ助Ⅱ助住院費(fèi)用總計(jì)（元）：　　　　　床位費(fèi)　　　　　護(hù)理費(fèi)　　　　　西藥費(fèi)　　　　中成藥費(fèi)　　　　中草藥費(fèi)　　　放射費(fèi)　　　　化驗(yàn)費(fèi)　　　　輸氧費(fèi)　　　　　輸血費(fèi)　　　　　診療費(fèi)　　　治療費(fèi)　　　手術(shù)費(fèi)　　　接生費(fèi)　　檢查費(fèi)　　　　麻醉費(fèi)　　　　嬰兒費(fèi)　　　　　陪床費(fèi)　　　　　其他　　　　、　　　　　、　　　　　、　　　　　　　死亡根本原因　　　　　　　　尸檢 □（ ）　　死亡時(shí)間　　　　　年　　　月　　　日　　　時(shí)　　　　分隨診　□ （ ） 隨診期限　　　　 周　　　月　　　年 示教病例 □ 科研病例□ （ ） 手術(shù)　□　治療　□　檢查　□　診斷　□　　為本院第一例　?。?）血型□（　　　　　）　Rh□　()　　輸血反應(yīng)□　輸液反應(yīng)□（）　　　單位 　　　袋 　　　ml 　　　ml 　　ml 　　ml說明：醫(yī)療付款方式 （補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）；??；； ； ；第三節(jié) 住院病歷書寫格式及要求住院病歷(又稱大病歷)是由尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生在患者入院后24小時(shí)之內(nèi)完成。主訴避免用診斷名稱和化驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。（1）起病情況：包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間，發(fā)病急緩、原因或誘因，特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素。病史應(yīng)詳細(xì)詢問，并按時(shí)間的先后順序記錄。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、胸悶、心前區(qū)壓痛、頭暈及暈厥病史，有無高血壓史。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。6．家族史：是記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。8．?？魄闆r：詳細(xì)、全面地描述?？萍膊〉年栃?、陰性體征，標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng)，必要時(shí)以圖示說明。包含中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。更正診斷寫在入院診斷的下方，應(yīng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。1．起病情況：包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間，發(fā)病急緩、原因或誘因，如無明確誘因時(shí)，應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài)，如看武打片時(shí)，特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素。營養(yǎng)及新陳代謝疾病：體重變化情況，有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多汗，有無消瘦史。泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及顏面浮腫史。 輸血史：記錄輸血原因、量、次數(shù)等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。體 格 檢 查T： ℃， P： 次/分， R： 次/分， BP： / mmHg，H： cm，W： kg。眼：眉毛、睫毛、眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂、閉合不全、瞼內(nèi)翻），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、震顫、斜視），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜、黃疸、角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱，對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)），眼球（外型和運(yùn)動(dòng)）。 叩：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過清音、空甕音、破壺音、濁鼓音），肺上界、肺下界移動(dòng)度。聽：槍擊音與杜氏雙重雜音、血管雜音。輸尿管：壓痛點(diǎn)（季肋點(diǎn)、上輸尿管、中輸尿管、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)）；膀胱、胰臟觸診；麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛；腹部包塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系）。感覺功能：淺感覺（痛覺、溫度覺、觸覺）、深感覺（運(yùn)動(dòng)感覺、位置感覺、振動(dòng)感覺）、復(fù)合感覺（定位覺、立體覺、兩點(diǎn)鑒別覺、圖形覺）。年 月 日 醫(yī)院，生化檢查結(jié)果。 證候診斷：包括相兼證候。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。具有鑒別意義的陰性癥狀亦應(yīng)記錄。(3)伴隨癥狀。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。頸項(xiàng)：形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸部動(dòng)靜脈。如果尚未進(jìn)行任何檢查，則寫目前尚無檢查資料。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 經(jīng)治醫(yī)師： 主治醫(yī)師：二、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄格式及要求24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分主訴：要求同“入院記錄”。（3）記錄上級醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師意見，并注意標(biāo)注時(shí)間。要求條目清楚、重點(diǎn)突出、簡明扼要。要求語言精練、重點(diǎn)突出、特點(diǎn)鮮明。6．入院診斷（1）中醫(yī)診斷：包括疾病診斷和證候診斷，中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷。8．首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，左側(cè)肢體疼痛刺激有屈曲逃避反應(yīng)，右上肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力Ⅱ級，肌張力略高，雙Babinski’s(+)，腦膜刺激征（）。喘促，腹脹便閉，口中氣臭，肢體強(qiáng)直，當(dāng)下為閉證，非手撒冷汗、二便自遺、鼻息低微之脫證。1．急性腦栓塞：①病史：有心房顫動(dòng)病史，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為快速房顫，有栓子來源，支持腦栓塞的診斷；②臨床表現(xiàn)和體征：定位大腦中動(dòng)脈主干急性閉塞，查體未發(fā)現(xiàn)明顯腦干神經(jīng)核相關(guān)神經(jīng)損傷的證據(jù)，可除外急性腦干梗死的診斷；③頭顱CT未見明顯病灶，可排出急性腦出血?？傊?，本病急性腦梗死診斷明確，定位大腦中動(dòng)脈主干，定性為急性閉塞，病因?yàn)樾脑葱阅X栓塞，但需要進(jìn)一步明確，可盡快行彌散加權(quán)核磁共振（DWI）及相關(guān)超聲心動(dòng)圖、肝腎功能、胸片等，以進(jìn)一步明確診斷，為治療提供依據(jù)。擬用通腑息風(fēng)，醒神開竅之法。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程。6．所有用藥及更改醫(yī)囑應(yīng)在病程中詳細(xì)記載，醫(yī)囑更改及理由，新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。10．患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程，并術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。15．新開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。如患者不具有完全正常行為能力時(shí)，應(yīng)有其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字；沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；若被搶救患者在其法定代理人、近親屬或關(guān)系人均無法簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 2．主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；主任（副主任）醫(yī)師或科主任首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院7天內(nèi)完成。重點(diǎn)是進(jìn)行鑒別診斷分析，明確診斷或提出診斷意見及進(jìn)一步的診療方案。五、交（接）班記錄書寫格式及要求1．交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。包括入院后診斷變更的理由，以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療。（2）扼要地進(jìn)行病情小結(jié)，包括入院后病情變化和入院診斷。同一科室由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫交班記錄。（4）診療經(jīng)過。（4）目前情況、目前診斷。（6）醫(yī)師簽名。（6）轉(zhuǎn)科診斷，本科病在先，他科病在后。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。（4）接班后對病史和體檢的補(bǔ)充和更正。（6）目前診斷。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。四、教學(xué)查房內(nèi)容1．查房與專題講座相結(jié)合：針對疾病流行病學(xué)、病理機(jī)制、診斷手段、治療方法、預(yù)后等進(jìn)行專題講解。病重者入院后，24小時(shí)內(nèi)須有上級醫(yī)師的查房記錄。22．其他與患者病情及診斷治療有關(guān)的資料。如患者家屬放棄搶救應(yīng)將臨終治療情況、患者家屬的意見及在場的上級醫(yī)師的意見詳細(xì)記錄，并要求患者家屬簽字確認(rèn)。12．上級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不能寫：“同意目前治療及診斷”代替查房意見。7．所采取的診療措施及效果。4．日常病程記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，文字清晰簡練，重點(diǎn)突出。一日2劑，分4次服用。2．復(fù)查頭顱彌散加權(quán)核磁共振（DWI），進(jìn)一步明確診斷。2．腦血栓形成：①患者發(fā)病急，進(jìn)展快，進(jìn)食發(fā)病的特點(diǎn)與安靜休息時(shí)發(fā)病、癥狀逐漸加重不同，不支持腦血栓形成的診斷；②發(fā)病時(shí)嘔吐、昏迷的特點(diǎn)也不支持本病的診斷。經(jīng)云：“諸暴強(qiáng)直皆屬于風(fēng)”，風(fēng)善行而數(shù)變，故而內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，氣機(jī)逆亂是發(fā)病之本，升降出入失司，氣機(jī)郁閉于中焦脾胃，進(jìn)而腑實(shí)內(nèi)結(jié)，而現(xiàn)腹脹便閉、口中氣臭、嘔吐；肺氣不得肅降，而上逆可見喘促、喉中痰鳴，風(fēng)動(dòng)上閉清竅則神昏不知人；橫竄經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)生，阻閉經(jīng)絡(luò)，神機(jī)失用，則偏癱；氣機(jī)郁閉化火，漸有入血、傷陰之象。5．輔助檢查：CT：急診報(bào)告腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常； EKG：快速房顫。一、病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)1．老年男性，急性起病。（2）西醫(yī)診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。類證鑒別：包括疾病和證型的鑒別。首次病程記錄的內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)（病史、癥狀、體征及輔助檢查）、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。（5）記錄參加搶救人員姓名和技術(shù)職稱。入院診斷：要求同“入院記錄”。一、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄格式及書寫要求24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分主訴：要求同“入院記錄”。如入院診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主病在前，并發(fā)病在后；本科病在前，他科病在后。腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。如有死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間。個(gè)人史：（1）患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)。(4)入院前的診治情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。如入院診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。一、書寫內(nèi)容：包括患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、入院診斷和書寫病歷醫(yī)師簽字。病 歷 摘 要姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：把病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的主要資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師通過摘要了解基本病情。 神經(jīng)反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinski sign）、奧本海姆征（Oppenheim sign）、戈登征（Gordon sign）、查多克征（Chaddock sign）、貢達(dá)征（Gonda sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、肌陣攣（myoclonus，髕陣攣、踝陣攣）]、腦膜刺激征[頸強(qiáng)直（cervical rigidity）、凱爾尼格征（Kernig sign）、布魯津斯基征（Beudzinski sign）]、拉塞格征（Lasegue sign）、