【正文】 門診醫(yī)師 入院診斷：中醫(yī)__________________________________西醫(yī) 入院后確診日期___年____月___日出 院 診 斷出 院 情 況代 碼1治愈2好轉(zhuǎn)3未愈4死亡5其他中醫(yī)診斷主病主證其他西醫(yī)診斷主要診斷其他診斷醫(yī)院感染名稱并發(fā)癥名稱病理診斷病理號損傷、中毒的外部因素過敏物 HBsAg □ HCVAb □ HIVAb □ （ ）診斷符合情況 中醫(yī)： 門診與出院 □ 入院與出院 □ 術(shù)前與術(shù)后 □ 臨床與病理 □ 放射與病理 □西醫(yī)： 門診與出院 □ 入院與出院 □ 搶救___ 次 成功___ 次 搶救方法□（ ）住院期間病情危重□、急癥□、疑難□（）科主任 主(副主)任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師進修醫(yī)師 研究生實習醫(yī)師 實習醫(yī)師 編碼員病歷質(zhì)量□ 質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護士 病案整理者 日期： 年 月 日44手術(shù)、操作編 碼手術(shù)、操作日期手術(shù)、操作名稱手 術(shù) 醫(yī) 師麻醉方式切口愈合等級麻醉醫(yī)師術(shù) 者Ⅰ助Ⅱ助住院費用總計（元）：　　　　　床位費　　　　　護理費　　　　　西藥費　　　　中成藥費　　　　中草藥費　　　放射費　　　　化驗費　　　　輸氧費　　　　　輸血費　　　　　診療費　　　治療費　　　手術(shù)費　　　接生費　　檢查費　　　　麻醉費　　　　嬰兒費　　　　　陪床費　　　　　其他　　　　、　　　　　、　　　　　、　　　　　　　死亡根本原因　　　　　　　　尸檢 □（ ）　　死亡時間　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　　分隨診　□ （ ） 隨診期限　　　　 周　　　月　　　年 示教病例 □ 科研病例□ （ ） 手術(shù)　□　治療　□　檢查　□　診斷　□　　為本院第一例　?。?）血型□（　　　　?。h□　()　　輸血反應□　輸液反應□（）　　　單位 　　　袋 　　　ml 　　　ml 　　ml 　　ml說明：醫(yī)療付款方式 （補充保險、特大病保險）；??；； ； ；第三節(jié) 住院病歷書寫格式及要求住院病歷(又稱大病歷)是由尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師、實習醫(yī)師、研究生在患者入院后24小時之內(nèi)完成。主訴避免用診斷名稱和化驗結(jié)果代替癥狀。（1）起病情況：包括起病時的環(huán)境及具體時間，發(fā)病急緩、原因或誘因，特別應注意病人的心理狀況和病前精神因素。病史應詳細詢問，并按時間的先后順序記錄。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、胸悶、心前區(qū)壓痛、頭暈及暈厥病史，有無高血壓史。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。6．家族史：是記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。8．?？魄闆r：詳細、全面地描述?？萍膊〉年栃?、陰性體征，標志性體征不得漏項，必要時以圖示說明。包含中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。更正診斷寫在入院診斷的下方，應有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。1．起病情況：包括起病時的環(huán)境及具體時間，發(fā)病急緩、原因或誘因，如無明確誘因時，應當描述患者發(fā)病時的狀態(tài)，如看武打片時，特別應注意病人的心理狀況和病前精神因素。營養(yǎng)及新陳代謝疾?。后w重變化情況，有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多汗，有無消瘦史。泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及顏面浮腫史。 輸血史：記錄輸血原因、量、次數(shù)等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。體 格 檢 查T： ℃， P： 次/分， R： 次/分， BP： / mmHg，H： cm，W： kg。眼：眉毛、睫毛、眼瞼（水腫、運動、下垂、閉合不全、瞼內(nèi)翻），眼球（凸出、凹陷、運動、震顫、斜視），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜、黃疸、角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱，對光及調(diào)節(jié)反應），眼球（外型和運動）。 叩：叩診音（清音、濁音、實音、鼓音、過清音、空甕音、破壺音、濁鼓音），肺上界、肺下界移動度。聽：槍擊音與杜氏雙重雜音、血管雜音。輸尿管：壓痛點（季肋點、上輸尿管、中輸尿管、肋脊點、肋腰點）；膀胱、胰臟觸診；麥氏點壓痛；腹部包塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度及與鄰近器官的關(guān)系）。感覺功能：淺感覺（痛覺、溫度覺、觸覺）、深感覺（運動感覺、位置感覺、振動感覺）、復合感覺（定位覺、立體覺、兩點鑒別覺、圖形覺）。年 月 日 醫(yī)院，生化檢查結(jié)果。 證候診斷：包括相兼證候。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應寫明該機構(gòu)名稱。具有鑒別意義的陰性癥狀亦應記錄。(3)伴隨癥狀。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。頸項：形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸部動靜脈。如果尚未進行任何檢查，則寫目前尚無檢查資料。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 經(jīng)治醫(yī)師： 主治醫(yī)師：二、24小時內(nèi)死亡記錄格式及要求24小時內(nèi)入院死亡記錄姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：入院時間： 年 月 日 時 分出院時間： 年 月 日 時 分主訴：要求同“入院記錄”。（3）記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見，并注意標注時間。要求條目清楚、重點突出、簡明扼要。要求語言精練、重點突出、特點鮮明。6．入院診斷（1）中醫(yī)診斷：包括疾病診斷和證候診斷，中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷。8．首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，左側(cè)肢體疼痛刺激有屈曲逃避反應，右上肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力Ⅱ級，肌張力略高，雙Babinski’s(+)，腦膜刺激征（）。喘促，腹脹便閉，口中氣臭，肢體強直，當下為閉證，非手撒冷汗、二便自遺、鼻息低微之脫證。1．急性腦栓塞：①病史：有心房顫動病史，發(fā)病時表現(xiàn)為快速房顫，有栓子來源，支持腦栓塞的診斷；②臨床表現(xiàn)和體征：定位大腦中動脈主干急性閉塞，查體未發(fā)現(xiàn)明顯腦干神經(jīng)核相關(guān)神經(jīng)損傷的證據(jù)，可除外急性腦干梗死的診斷；③頭顱CT未見明顯病灶，可排出急性腦出血?？傊静〖毙阅X梗死診斷明確，定位大腦中動脈主干，定性為急性閉塞，病因為心源性腦栓塞，但需要進一步明確，可盡快行彌散加權(quán)核磁共振（DWI）及相關(guān)超聲心動圖、肝腎功能、胸片等，以進一步明確診斷，為治療提供依據(jù)。擬用通腑息風，醒神開竅之法。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程。6．所有用藥及更改醫(yī)囑應在病程中詳細記載，醫(yī)囑更改及理由，新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。10．患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程，并術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。15．新開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)上級醫(yī)師的簽名確認后，方可實施。如患者不具有完全正常行為能力時，應有其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應當由其委托的近親屬簽字；沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；若被搶救患者在其法定代理人、近親屬或關(guān)系人均無法簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 2．主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成；主任（副主任）醫(yī)師或科主任首次查房記錄應當于患者入院7天內(nèi)完成。重點是進行鑒別診斷分析，明確診斷或提出診斷意見及進一步的診療方案。五、交（接）班記錄書寫格式及要求1．交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。包括入院后診斷變更的理由，以及已經(jīng)完成和正在進行的治療。（2）扼要地進行病情小結(jié)，包括入院后病情變化和入院診斷。同一科室由監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房應寫交班記錄。（4）診療經(jīng)過。（4）目前情況、目前診斷。（6）醫(yī)師簽名。（6）轉(zhuǎn)科診斷，本科病在先，他科病在后。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。（4）接班后對病史和體檢的補充和更正。（6）目前診斷。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。四、教學查房內(nèi)容1．查房與專題講座相結(jié)合：針對疾病流行病學、病理機制、診斷手段、治療方法、預后等進行專題講解。病重者入院后，24小時內(nèi)須有上級醫(yī)師的查房記錄。22．其他與患者病情及診斷治療有關(guān)的資料。如患者家屬放棄搶救應將臨終治療情況、患者家屬的意見及在場的上級醫(yī)師的意見詳細記錄，并要求患者家屬簽字確認。12．上級醫(yī)師查房應根據(jù)不同患者的病情進行重點分析，不能寫：“同意目前治療及診斷”代替查房意見。7．所采取的診療措施及效果。4．日常病程記錄，要求及時、準確、詳細，文字清晰簡練，重點突出。一日2劑，分4次服用。2．復查頭顱彌散加權(quán)核磁共振（DWI），進一步明確診斷。2．腦血栓形成：①患者發(fā)病急，進展快，進食發(fā)病的特點與安靜休息時發(fā)病、癥狀逐漸加重不同，不支持腦血栓形成的診斷；②發(fā)病時嘔吐、昏迷的特點也不支持本病的診斷。經(jīng)云：“諸暴強直皆屬于風”，風善行而數(shù)變，故而內(nèi)風暗動，氣機逆亂是發(fā)病之本，升降出入失司，氣機郁閉于中焦脾胃，進而腑實內(nèi)結(jié)，而現(xiàn)腹脹便閉、口中氣臭、嘔吐；肺氣不得肅降，而上逆可見喘促、喉中痰鳴，風動上閉清竅則神昏不知人；橫竄經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)生，阻閉經(jīng)絡(luò)，神機失用，則偏癱；氣機郁閉化火，漸有入血、傷陰之象。5．輔助檢查：CT：急診報告腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常； EKG：快速房顫。一、病例特點與診斷依據(jù)1．老年男性，急性起病。（2）西醫(yī)診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。類證鑒別：包括疾病和證型的鑒別。首次病程記錄的內(nèi)容包括：一般項目、病例特點、診斷依據(jù)（病史、癥狀、體征及輔助檢查）、鑒別診斷、診療計劃等。（5）記錄參加搶救人員姓名和技術(shù)職稱。入院診斷：要求同“入院記錄”。一、24小時內(nèi)入出院記錄格式及書寫要求24小時內(nèi)入出院記錄姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：入院時間： 年 月 日 時 分出院時間： 年 月 日 時 分主訴：要求同“入院記錄”。如入院診斷為多項時，應主病在前，并發(fā)病在后；本科病在前，他科病在后。腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。如有死亡應述明死亡原因及時間。個人史：（1）患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)。(4)入院前的診治情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。如入院診斷為多項時，應主次分明。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。一、書寫內(nèi)容：包括患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、入院診斷和書寫病歷醫(yī)師簽字。病 歷 摘 要姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：把病史、體格檢查、實驗室及其他輔助檢查的主要資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要了解基本病情。 神經(jīng)反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinski sign）、奧本海姆征（Oppenheim sign）、戈登征（Gordon sign）、查多克征（Chaddock sign）、貢達征（Gonda sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、肌陣攣（myoclonus，髕陣攣、踝陣攣）]、腦膜刺激征[頸強直（cervical rigidity）、凱爾尼格征（Kernig sign）、布魯津斯基征（Beudzinski sign）]、拉塞格征（Lasegue sign）、