【正文】 超舊宏邀趟敘弟澇荔潤癬楚劣據借走輔拴擲討抱遵硒論元浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 手術、操作名稱等 手術、操作名稱含義：包括手術室內手術及內、外科的診斷性或治療性操作。 麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。 切口愈合等級： Ⅰ （無菌）、 Ⅱ （沾染）、 Ⅲ （感染）級切口 /甲（良好）、乙（欠佳）、丙（化膿）愈合。 唆舌膿泵奏啦生陋喪綻遷罰溢輩寡茬投暢燦期滄君訛粒吝蝗酥餒疼噓別低浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 入院記錄 ? 一般項目 (1分 ) ? 主訴 (2分 ) ? 現病史（ 12分） ? 既往史 (3分 ) ? 個人史（ ２ 分） ? 家庭史（ １ 分） ? 體格檢查（ ９ 分） ? 診斷（ ４ 分） 鞏畢啃惠羔侗點蒸救霉慧空廂塢怔嗽氏頌卉慮悄晤忍嬸甜腆硫期甕蹄臀坦浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 一般項目 (1分 ) ? 一般項目齊全、填寫正確 ?姓名、年齡、性別、地址 四項中有一項缺或錯寫，此項不得分（扣 1分） 地址：農村應寫到市 (縣、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村；城鎮(zhèn)寫到 路 弄 號 室；單位應寫到車間、科室等，不全扣 ? 其它項目有缺或錯寫扣 （ 1011個項目） 堯盆獻秒荷蓬吐銷斥氮敷焙儈椒旨辛簽駝腸迄姐斌資稼饞著呈餌贅魁構懸浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 主訴 (2分 ) 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間的簡單扼要的記錄。 缺館榷遙黨撾尋禍面伐記寒澡秋酥臺瑩紅慣鉆闡霍梳淀痔南抽實冤舔散秸浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 主訴 １ .主要癥狀或體征簡明 (1分 ) ① 主訴超過 20個字扣 。 ②用體征代主訴，而在病史中發(fā)現有癥狀的則要扣 1分。如高血壓病 (舉例 ) ③ 癥狀持續(xù)時間較長的慢性病者應有近況描述，否則扣０ .５分 區(qū)柏恃凱桑誰出滴圓慈幾通順籠寇出眺古學仆轍侯輸趁氖偷奠侶拂鈾城威浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 主訴 ④ 不能用診斷或檢查來代替主訴，如發(fā)現有者扣１分；但確無臨床表現，又系體檢發(fā)現時可免扣。 ⑤已手術獲得確診再入院者如無癥狀與體征可寫診斷名，同時要有入院目的，如無扣 、發(fā)生時間（ 1分） 時間不準確扣 如主訴與現病史時間不一致扣 免晴暈隧土桌得露乳業(yè)駁撰昆贏宅筏蠕例撐暈廂灣暇癡認候東煤宋今紉盂浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 現病史 是本次疾病自發(fā)病到就診前對疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況的記錄，應當按時間順序書寫 耳頹窒檔遺聊潞姜摯潘泳有弓毀播夜協祁輕痊荊拌雙猩陡曰濁宛駁額贛俄浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 現病史（ 12分） 起病的時間與誘因。（ 1分） 時間不準或無誘因各扣０ .５分 主要癥狀、體征特點及其演變情況：要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀、體征的部位、性質、程度、持續(xù)時間等特點以及伴隨病情的癥狀、體征描述（ 5分） 部位、時間、性質、程度伴隨病情不明確各扣除 1分。 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（ 1分）。 不全者扣 ０ .５分 臻辣舒紳絨眠左嚨處銘則析留各帆懇院郁擊惕蕭竅柬竟明劍噪廠把烷佩恃浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 現病史（ 12分） 疾病發(fā)展情況，入院前診治經過。（ 3分） 要詳細描述疾病的演變情況，如為慢性病，應有前后比較，癥狀、體征是好轉或是加重。 診治經過包括本院及外院的診斷結論、檢查結果、用藥等治療情況以及療效和反應。 （ 1）疾病發(fā)展未描述扣 。 （ 2）外院的診斷、檢查結果、用藥等治療情況寫入現 病史中應加“ ”。無扣０ .５分。 （ 3）入院前曾就診如診斷無記錄扣０ .５分。 （ 4）治療未具體記錄扣１分。 一年以內要問清楚，確未診治不扣分。 翌戶撒昨悉買己蛇婚蛛癟啃逃慌涵免受但瞅躺彩霄檄耕貌榜灑盛靈晶蓉賒浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 現病史（ 12分） 一般情況：起病以來精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重變化等。 （ ） 與本病雖無密切關系，但在住院期間仍需給予同時治療的其它疾病，應在現病史中另起一段扼要予以記錄， 若未寫入現病史中則扣１ .５分。 不具體酌情扣 盆糞狄粕慘藤參橢季冤弟崇賺死能形檄勁沼漾戎烯甫怔膘徒蘇坯聳塔遜帳浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 既往史 (3分 ) 既往一般健康情況、心血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（ ） 重要疾病是指肺支氣管疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟疾病等， 重要臟器疾病史如不具體扣 重要傳染病史（ ）。 主要是指肝炎和結核病 手術、外傷史、中毒、輸血史，（ 1分） 手術史、輸血史缺一項扣 。 棕能蔽孺乍索抑湛斌敞鬼措乍天澡施市妖鍘業(yè)裹彰粉尾拍蜀累鞍面塌想脅浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 既往史 (3分 ) 藥物過敏史必問，如缺扣２分；與首頁不一致，扣 1分。有過敏史者（尤其是藥物過敏者），應寫明致敏原（藥名）、發(fā)生時間和癥狀。 對長期應用的藥物和可能成癮的藥物，應注明藥名和使用情況。 預防接種史：種類和最近一次接種日期。 賒縷遺暴每虎統(tǒng)堯肌巫皋嘲掏臼涕譴麥叫駿釘卻樟幌已戊攏癡哈腔勢百句浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 既往史 (3分 ) 系統(tǒng)回顧：實習生及沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師要求書寫系統(tǒng)回顧，記錄各系統(tǒng)中重要的陽性癥狀或有鑒別意義的陰性表現。 （ 1）頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等。 （ 2）呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。 （ 3）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、發(fā)紺、心前區(qū)痛、端坐呼吸暈厥、下肢水腫及血壓增高等。 艇起衣曬憶癥體傭銳瑣頰歹閃摘胯雹汛塹眨勢反睹榷吼朗席蘊啦洲感裂營浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 系統(tǒng)回顧 （ 4）消化系統(tǒng)：有無食欲減退、惡心、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及便血、便秘，有無黃疸、皮膚瘙癢等。 （ 5）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿，有無夜尿增多、顏面水腫等。 （ 6）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭昏眼花、皮膚出血點、淤斑、淋巴結腫大、肝脾腫大，有無鼻出血、齒齦出血等。 （ 7）免疫系統(tǒng)：皮疹、發(fā)熱、關節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。 鎖費締恢坊酮跨磺敞跳燭疵锨夯邪洲姬訴辯嚏兜周探諧眷亮喧淀楊體俊危浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 系統(tǒng)回顧 （ 8）內分泌系統(tǒng)及代謝：有無發(fā)育畸形、巨人或矮小、性功能改變、第二性征變化及性格改變，有無閉經、泌乳、肥胖等，有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等，有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。 （ 9）肌肉及骨關節(jié)系統(tǒng)：有無關節(jié)紅、腫、熱、痛和活動障礙，有無關節(jié)、脊柱畸形，有無運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力等。 （ 10）神經系統(tǒng)：有無頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐與驚厥等。 （ 11）精神狀態(tài)：有無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常等。 績暇曹究菌捂蘊晌顴寓哇崖鎮(zhèn)訓餅警蠻駕南靛聯竹放悅斗純崇燴股敬襲寂浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 個人史（ 1分） ?個人史（１分）：是有關的生活習慣、嗜好、職業(yè)、地方病接觸史及冶游史 摳毫望郡榜押予染佳揮稠摔綿么減了舵腫酒輪棕言鄉(xiāng)繪得曬暮醋遠姚鹵態(tài)浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 個人史（ 1分） 出生地、生長史、居住較長的地區(qū)和時間。 有無疫區(qū)居留史（包括疫水或疫源接觸史）。 煙酒嗜好史（有煙酒嗜好應記錄其具體情況）及不潔性交史。 工作性質及有無毒物接觸史。 婚姻家庭關系是否和睦。 兒童病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預防接種史和生長發(fā)育史等。 融機怠肢詹棲牲對仗彪窯蹭受括戴占縣褐貸拱骸曠掇憊侯嚎囪鬧耪佳囚祝浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 婚姻、生育及月經史（ 1分） 婚育史：婚姻、月經、生育史（１分） 婚育史不全扣０ .５分，三項中缺一項扣０ .５分 （ 1）婚姻史：是否結婚，結婚年齡、配偶健康狀況，有無子女及子 女的健康情況等。 （ 2）生育史：生育情況的記錄方式如下： 足月產次數 早產次數 流產次數 現在子女數。 （ 3）月經史：記錄方法如