【正文】 各項目扣分以扣完標(biāo)準(zhǔn)分值為止，不實行倒扣分。5字跡潦草無法辨認(rèn)隨意書寫影響整潔字段涂改不符合規(guī)定333門診病歷評定說明：總分為100分，85分以上為甲級、—70分為乙級。20缺治療意見各項治療措施不合理、不正確、不及時處方書寫未按處方規(guī)則要求處方與病歷中醫(yī)囑不相符未注明住院的原因出具醫(yī)學(xué)證明書與本疾病不相符缺特殊檢查（治療）操作或手術(shù)的記錄特殊檢查（治療）和手術(shù)缺患者的簽名缺應(yīng)當(dāng)與患者交待的重要事項記錄未按規(guī)定報告疫情與腫瘤病例的記錄203/項355510554/項醫(yī)師簽名醫(yī)師應(yīng)簽全名，能辨認(rèn)清楚；實習(xí)醫(yī)師（試用期醫(yī)師）書寫應(yīng)有上級醫(yī)師簽名。20缺必要的體檢項目記錄不準(zhǔn)確、不全面陽性體征或主要陰性體征未描述陽性體征或主要陰性體征描述不準(zhǔn)確缺?？茩z查記錄復(fù)診缺原陽性體征變化或必要的體檢記錄205531020輔助檢查必要的相關(guān)檢查及?？茩z查；各項檢查結(jié)果應(yīng)抄寫在病歷中；復(fù)診需要補(bǔ)充的相關(guān)檢查。5缺主訴內(nèi)容描述不確切、不完整或缺某一部份以診斷代替主訴有新的癥狀體征而缺主訴的復(fù)診、取藥病歷52/項23病史初診要求應(yīng)與主訴相關(guān)、相符，能反映本次患病起始、演變、主要癥狀、診療經(jīng)過及療效，有必須的鑒別診斷資料；復(fù)診要求重點記錄經(jīng)過治療后的病情變化及治療效果，未確診病歷出現(xiàn)新的癥狀體征及鑒別診斷資料的補(bǔ)充；與本次疾病相關(guān)的過去史、婚育史、過敏史及家庭史。每頁病歷記錄應(yīng)有患者姓名、病歷編號；每次就診要有就診日期（急診病例應(yīng)具體到分鐘）、科別。如：病歷中字跡潦草可以辨認(rèn) ；病歷中有錯別字；病歷續(xù)頁缺姓名、住院號、頁碼號；醫(yī)師簽名不全；醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范；藥物劑量單位書寫不準(zhǔn)確；醫(yī)囑書寫漏項（手術(shù)、操作、治療、檢查等）；各種輔助檢查結(jié)果抄寫有欠缺。不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。字跡潦草，不易辨認(rèn) 各級醫(yī)師的病歷書寫或簽名應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，可以辨認(rèn)。如：住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果；病歷中已記錄某項化驗檢查結(jié)果，缺化驗檢查結(jié)果報告單； 報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記；送檢單填寫有欠缺；輔助檢查報告單書寫錯。因此，患者的檢查報告單與醫(yī)囑、病程記錄必須符合。【輔助檢查與醫(yī)囑】醫(yī)囑（護(hù)理級別）與病情不符是指長期醫(yī)囑中的護(hù)理級別與實際病情不符，如患者痊愈出院，而長期醫(yī)囑為一級或特級護(hù)理，未停病重病危；又如患者死亡時，醫(yī)囑仍是普通護(hù)理未下病危及病重。不規(guī)范書寫這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時間不符死亡時間應(yīng)具體到分鐘，須與臨時醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時間相吻合。無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細(xì)記錄，可以供其他醫(yī)師參考?！境鲈海ㄋ劳觯┯涗洝砍鲈河涗浿袩o主要診療經(jīng)過的內(nèi)容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院前完成。不規(guī)范書寫 這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項。術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對麻醉的反應(yīng)等。無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。無術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項等等?；颊弑救藷o行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。請會診記錄及會診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫（空白）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時查房，病程記錄應(yīng)反映三級醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒有記錄。檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時復(fù)查而延誤病情等等。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。無階段小結(jié)患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及診療情況作一總結(jié)。如：患者一般項目填寫有欠缺，包括項目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個人史記錄簡單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項目有遺漏；?？茩z查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項，如無檢查日期、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項目（以上沒有列出的內(nèi)容）的書寫不具體、空項、漏項等欠缺。主治醫(yī)師應(yīng)及時書寫確定診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫全名及確診日期?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。不得遺漏。?？茩z查記錄有缺陷 ?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。無既往史/家族史/個人史 既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項?，F(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括； 對患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準(zhǔn)確；對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況