【正文】 住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)　缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁10分醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)單項(xiàng)否決傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血型或HBsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯誤單項(xiàng)否決主要診斷選擇錯誤3無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填寫2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng) 入院記錄20分無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決無主訴3主訴描述有缺陷2無現(xiàn)病史4現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史/家族史/個人史1/項(xiàng)無體格檢查4體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無輔助檢查記錄2無?？茩z查3?？撇轶w記錄有缺陷2無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)病程記錄 50分首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者單項(xiàng)否決患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決醫(yī)師在交接班后24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄單項(xiàng)否決24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄單項(xiàng)否決對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程單項(xiàng)否決疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項(xiàng)否決無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)單項(xiàng)否決無麻醉記錄單項(xiàng)否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決無手術(shù)記錄單項(xiàng)否決植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中單項(xiàng)否決無死亡搶救記錄單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄 單項(xiàng)否決對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程3無階段小結(jié)3 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)治療或檢查不當(dāng)3病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果3檢查結(jié)果異常無分析，判斷，處理的記錄2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明2無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3上級醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識2無會診記錄單或會診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）2自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字5操作無記錄5無術(shù)前小結(jié)記錄5無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3無術(shù)后首次病程記錄5無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3缺出院前一天記錄2缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)出院記錄10分缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄單項(xiàng)否決無死亡討論記錄單項(xiàng)否決產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符單項(xiàng)否決出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符2死亡記錄中未寫明死亡原因2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)輔助檢查及醫(yī)囑 5分缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決醫(yī)囑（護(hù)理級別）與病情不符2檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無必要的標(biāo)記等)1/項(xiàng)書寫基本要求5分病歷中摹仿或替他人簽名單項(xiàng)否決缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整單項(xiàng)否決涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名單項(xiàng)否決病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2字跡潦草、不易辨認(rèn)3未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫2不規(guī)范書寫1/項(xiàng)《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》說明在中華醫(yī)院管理學(xué)會病案專業(yè)委員會的主持下，邀請了多個學(xué)科的專家（包括臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家、病案信息管理專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專家及計(jì)算機(jī)管理專家）的共同參與，歷經(jīng)多年的實(shí)踐、交流、溝通和探討，編寫了《住院病案書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《評估標(biāo)準(zhǔn)》）在編寫過程中，廣泛征求了全國各地、不同等級醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見，并做了多次的補(bǔ)充和修改，使本《評估標(biāo)準(zhǔn)》具有一定的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性。它將用于醫(yī)院評審及各類檢查中病歷書寫質(zhì)量的評估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評審及終末質(zhì)量檢查等?，F(xiàn)將本《評估標(biāo)準(zhǔn)》簡要介紹如下：一、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則： 維護(hù)病歷作為法律憑證的誠信度和嚴(yán)肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門的有關(guān)規(guī)定的落實(shí)。 突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。 適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。二、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)：評估規(guī)則：（1）單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級醫(yī)師真正認(rèn)識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。（2）重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會對病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會帶來不良后果 ，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。（3）非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性